Влияние интервалов времени родов от близнецов к исходам новорожденных для вторых близнецов

Цель состояла в том, чтобы изучить влияние интервалов между рождением близнецов на исход новорожденных для вторых близнецов.

Цель состояла в том, чтобы изучить влияние интервалов между рождением близнецов на исход новорожденных для вторых близнецов. Это было ретроспективное больничное исследование, проведенное в университетской больнице в Западной Швеции. Были включены роды близнецов в период с 2008 по 2014 г. на сроках ≥32 + 0 недель беременности, когда первый близнец был рожден естественным путем. Первичным исходом был комбинированный исход - метаболический ацидоз, Апгар 30 мин (p 30 мин (p 30 мин (p 30 мин (p 30 мин (p 30 мин (p 30 мин (p

Цель состояла в том, чтобы изучить влияние интервалов между рождением близнецов на исход новорожденных для вторых близнецов.

Методы

Это было ретроспективное больничное исследование, проведенное в университетской больнице в Западной Швеции. Были включены роды близнецов в период с 2008 по 2014 г. на сроках ≥32 + 0 недель беременности, когда первый близнец был рожден естественным путем. Первичным исходом был комбинированный исход - метаболический ацидоз, Апгар

Полученные результаты

Всего было включено 527 двойных родов. Среднее время интервала между рождением близнецов составляло 19 минут (диапазон 2–399 минут), и 68% всех вторых близнецов родились в течение 30 минут. Первичный исход произошел у 2,6% вторых близнецов. Медиана интервала между двумя близнецами составила 34 мин (8–78 мин) для второго близнеца с первичным исходом и 19 мин (2–399 мин) для второго близнеца без первичного результата (p= 0,028). Вторые близнецы, родившиеся в течение периода от 0 до 30 минут, имели более высокий pH в газе крови из пупочной артерии, чем родившиеся через 30 минут (pH 7,23 и pH 7,20,pn= 35), а частота была выше при интервале родов от двойни к ​​двойне>30 мин (p

Выводы

Была замечена связь, но не обязательно причинно-следственная связь, между интервалом родов от двойни к ​​близнецам и первичным исходом. Верхний предел временных интервалов доставки от двух до двух может быть оправдан. Однако оптимальный временной интервал требует дальнейших исследований.

Фон

Число беременностей двойней во всем мире увеличивается в результате более высокого возраста матери и зачатий в результате вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [1]. Такие беременности и роды представляют собой проблему в акушерской практике. Двойная беременность увеличивает риск заболеваемости и смертности у обоих детей, в основном из-за преждевременных родов, ограничения внутриутробного развития и обстоятельств, характерных для беременностей двойней, таких как синдром трансфузии двойней и близнецов (TTTS) и осложнения со стороны пуповины [2,3,4].

Не только сама беременность, но и роды представляют больший риск для близнецов, чем одиночные. Кили показал, что у близнецов нормального размера (масса при рождении>3000 г) риск перинатальной смертности повышен на 70%, а риск внутриродовой смерти - в три раза по сравнению с одиночками [5]. Второй близнец подвергается более высокому риску, чем первый близнец [6, 7], в основном из-за того, что за вторым близнецом труднее наблюдать, а также из-за того, что такие осложнения, как выпадение пуповины, преждевременное отделение плаценты и дистресс плода во время родов, более распространены во втором. близнец, чем в первом [8,9,10].

Several studies over the years have resulted in quite a clear understanding of how to deliver twins with regard to their presentation and gestation. Vaginal delivery is advocated if the first twin is in cephalic presentation, both twins are normal sized (1500–4000 g) and the second twin is not substantially larger than the first [7]. There is however no consensus as to whether the time between deliveries of the first twin and the second twin affects the neonatal outcome for the second twin. Some studies show that the risks mentioned above increase with a prolonged twin-to-twin time interval >30 min [9, 11] as well as the risk of a combined vaginal-cesarean delivery [3, 4]. A correlation between longer twin-to-twin delivery intervals and decreasing pH in umbilical arterial blood gas, as well as a reduction of Apgar scores in the second twin, have been found in several previous studies [11, 12]. It has been suggested that the time interval should be kept short, ideally below 30 min. However, there are also a few studies showing that this is not of clinical significance and that there is no need for an upper time limit [9, 13, 14]. Recent guidelines as those from The American College of Obstetricians and Gynecologists offer no guideline regarding the optimal delivery time interval [15].

Целью настоящего исследования было изучить взаимосвязь между временным интервалом рождения близнецов и неонатальным исходом для второго близнеца с учетом метаболического ацидоза и оценки по шкале Апгар при рождении, а также неонатальной смертности и заболеваемости в течение первых 28 дней. жизни. Исследование проводилось в акушерском отделении, где не рекомендуется активное ведение родов второго близнеца.

Методы

После этического одобрения этического комитета Университета Гетеборга, Швеция, информация обо всех двойных родах в больнице Sahlgrenska University, Гетеборг, Швеция в период с 2008 по 2014 год была получена из Obstetrix, компьютеризированной системы акушерских медицинских карт. Эта университетская клиническая больница является крупнейшим акушерским отделением в Швеции, где в среднем ежегодно производится 10 000 родов. Всего было изучено 527 родов близнецов после исключения следующих родов:

роды до 32 недель беременности

первый близнец, родившийся путем кесарева сечения (CS)

внутриутробная смерть одного или обоих близнецов до начала родов

известные пороки развития плода или хромосомные аберрации у одного или обоих близнецов

моноамниотическая двойная беременность

Из-за его возможного влияния на неонатальный исход, информация о возрасте матери, индексе массы тела (ИМТ), курении, паритете, предыдущем CS, материнской хронической гипертензии, гестационной гипертензии, преэклампсии, сахарном диабете 1 или 2 типа, гестационном диабете, гестационном возрасте, Были собраны данные о хорионичности, индукции родов, регионарной анестезии, предлежании, способе родоразрешения, времени родов у обоих близнецов и массе тела при рождении. На основе этой информации был рассчитан временной интервал между близнецами, большой для гестационного возраста (LGA), малый для гестационного возраста (SGA) и несоответствие веса при рождении между близнецами. LGA и SGA определялись как масса тела при рождении более +2 стандартных отклонений (SD) или менее -2 SD, соответственно, согласно шведскому эталонному значению для одиночных детей с поправкой на гестационный возраст и пол [16].Мы использовали эталонные значения для одиночек, поскольку для близнецов нет эталонных значений. Несоответствие веса при рождении между близнецами рассчитывалось как 100 × (масса при рождении самого большого из близнецов минус масса при рождении самого маленького из близнецов) / вес при рождении самого большого из близнецов и определялась как разница ≥ 25% [17]. Хорионичность определялась ультразвуковым исследованием в первом или втором триместре.

Информация, касающаяся анализа газов пуповинной крови, включая pH и избыток основания (BE), оценку по шкале Апгар, перинатальную смертность и заболеваемость, была получена из акушерской компьютеризированной системы медицинских записей, а также из Шведского реестра качества новорожденных (SNQ), национального перинатального компьютеризированного медицинского архива. система, в которой все перинатальные отделения Швеции регистрируют своих пациентов. После этого можно было связать информацию из Obstetrix и SNQ друг с другом с помощью 10-значного номера социального страхования матери.

Временной интервал от двойника к близнецу был определен и рассчитан как временной интервал между рождением первого и второго близнеца. Чтобы изучить тенденции изменения pH, Апгар и исходов новорожденных с течением времени, временной интервал был разделен на периоды по 15 минут (1–15, 16–30, 31–45, 46–60 и>60 минут). Также был проведен анализ временных интервалов от близнецов к близнецам 30 мин, поскольку некоторые предыдущие исследования предлагали верхний предел времени 30 мин.

Гестационный возраст был основан на рутинном ультразвуковом обследовании, которое обычно проводится во втором триместре опытной акушеркой или акушером по УЗИ. Гестационный возраст рассчитывается в днях, но представлен в неделях + днях, поскольку это наиболее распространенный и общепринятый метод.

Первичный результат определялся как совокупный показатель, состоящий из любого из следующих факторов:

тяжелый метаболический ацидоз в газах пуповинной артериальной крови с pH

если газ крови не был доступен; Апгар

перинатальная смертность, определяемая как смерть после начала родов и в течение 7 дней после рождения

неонатальная смертность как смерть в течение 28 дней после рождения

Вторичный исход определялся как совокупный показатель, состоящий из любого из следующих факторов:

Апгар

ацидоз в газах пуповинной артериальной крови с pH

межжелудочковое кровоизлияние (ВЖК), подтвержденное ультразвуковым исследованием и / или магнитно-резонансной томографией (МРТ) в течение 28 дней после рождения

гипоксическая ишемическая энцефалопатия I-III (ГИЭ)

приступ в течение 7 дней после рождения

сепсис, подтвержденный положительным посевом крови в течение 28 дней после рождения

некротический энтероколит (НЭК) в течение 28 дней после рождения

детский респираторный дистресс-синдром (IRDS) и преходящее тахипноэ новорожденных (TTN)

потребность в вспомогательной вентиляции - постоянное положительное давление воздуха (CPAP), вентиляция с помощью маски или механическая вентиляция

Если гестационный возраст ≥ 34 недель; госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН)>7 дней

Ведение всех родов близнецов во время родов проводилось в соответствии с протоколом отделения. Все беременности двойней с первой двойней в головном предлежании были запланированы на вагинальные роды. Регионарная анестезия не была обязательной. Непрерывная кардиотокография (КТГ) применялась во время активных родов, преимущественно с регистрацией волосистой части головы плода на первом близнеце и внешним датчиком для второго близнеца. Во время родов присутствовали акушерский специалист, часто проходивший обучение, а также две акушерки, по крайней мере, одна со стажем. Если применялся окситоцин, то его приостанавливали сразу после рождения первого близнеца. Предлежание плода и частота сердечных сокращений второго близнеца были исследованы с помощью цифрового обследования, ультразвукового исследования и КТГ. Амниотомия могла быть выполнена для усиления схваток, если был задействован второй близнец.Если второй близнец находился в поперечном положении, выполнялась попытка наружного варианта либо с головным, либо с тазовым предлежанием - при необходимости с внутривенным введением тербуталина или нитроглицерина для расслабления матки. При отсутствии эффективных спонтанных сокращений назначали окситоцин и предпочитали спонтанные вагинальные роды в головном или тазовом предлежании. Если это не помогло, следует рассмотреть вариант внутренней версии и извлечения казенной части. В противном случае выполнялась CS. Не было верхнего предела времени для временного интервала между близнецами, и, если не возникало осложнений, применяли выжидательную тактику. Все роды близнецов проводились в специальном родильном отделении, в котором есть операционная, в которой проводились КС.выполнялось - при необходимости с внутривенным введением тербуталина или нитроглицерина для расслабления матки. При отсутствии эффективных спонтанных сокращений назначали окситоцин и предпочитали спонтанные вагинальные роды в головном или тазовом предлежании. Если это не помогло, следует рассмотреть вариант внутренней версии и извлечения казенной части. В противном случае выполнялась CS. Не было верхнего предела времени для временного интервала между близнецами, и, если не возникало осложнений, применяли выжидательную тактику. Все роды близнецов проводились в специальном родильном отделении, в котором есть операционная, в которой проводились КС.выполнялось - при необходимости с внутривенным введением тербуталина или нитроглицерина для расслабления матки. При отсутствии эффективных спонтанных сокращений назначали окситоцин и предпочитали спонтанные вагинальные роды в головном или тазовом предлежании. Если это не помогло, следует рассмотреть вариант внутренней версии и извлечения казенной части. В противном случае выполнялась CS. Не было верхнего предела времени для временного интервала между близнецами, и, если не возникало осложнений, применяли выжидательную тактику. Все роды близнецов проводились в специальном родильном отделении, в котором есть операционная, в которой проводились КС.Если это не помогло, следует рассмотреть вариант внутренней версии и извлечения казенной части. В противном случае выполнялась CS. Не было верхнего предела времени для временного интервала между близнецами, и, если не возникало осложнений, применяли выжидательную тактику. Все роды близнецов проводились в специальном родильном отделении, в котором есть операционная, в которой проводились КС.Если это не помогло, следует рассмотреть вариант внутренней версии и извлечения казенной части. В противном случае выполнялась CS. Не было верхнего предела времени для временного интервала между близнецами, и, если не возникало осложнений, применяли выжидательную тактику. Все роды близнецов проводились в специальном родильном отделении, в котором есть операционная, в которой проводились КС.

статистический анализ

Для сравнения между двумя группами использовались независимые T-тесты для непрерывных переменных с нормальным распределением, U-критерий Манна-Уитни для непрерывных переменных с ненормальным распределением и точный тест Фишера для дихотомических переменных. Была выполнена логистическая регрессия с расчетом отношения шансов (OR) с 95% доверительным интервалом (CI) и корректировкой на гестационный возраст. Подгрупповой анализ проводился на предмет хорионичности, предлежания второго близнеца и беременностей двойней с вагинальными родами второй двойни, исключая кесарево сечение у второй двойни. Ро Спирмена использовали для анализа корреляции между pH артериальной крови пуповины и временным интервалом родов от близнецов к близнецам. Статистические расчеты были выполнены с использованием SPSS Statistics 22. Все тесты значимости были двусторонними и проводились на уровне значимости 5%.

Полученные результаты

В общей сложности 527 родов близнецов (1054 ребенка) соответствовали критериям включения в период с января 2008 года по декабрь 2014 года. За этот период в акушерском отделении было произведено 71 908 родов, из которых 1,6% (1123/71908) были двойными родами в период с 22 + 1 до 41. + 2 недели беременности и 23,9% (268/1123) планового КС до начала родов.

Исходные характеристики матери описаны в Таблице 1. У 501 беременность была двойня с известной хорионичностью, 386 (77%) были дихорионическими и 115 (23%) были монохорионическими.

В 463 (87,9%) родах у первого близнеца произошли спонтанные роды при головном предлежании, у 61 (11,6%) роды были вспомогательными вагинальными (вакуум-экстракция / щипцы), и хотя КС рекомендуется, когда первый близнец находится в тазовом предлежании, было три ( 0,6%) самопроизвольные вагинальные роды в тазовом предлежании. В общей сложности 35 (6,6%) родов были комбинированными вагинальными / кесаревыми сечениями. В 411 (78,0%) родах у второго близнеца были спонтанные роды с головным предлежанием или тазовым предлежанием, в 72 (13,7%) родоразрешении было выполнено вспомогательное вагинальное родоразрешение и в девяти случаях (1,7%) было выполнено извлечение тазового предлежания.

Характеристики новорожденных для первого и второго близнецов показаны в таблице 2. Средний гестационный возраст составлял 262 дня (диапазон 225–286 дней), при этом 200/527 (38,0%) родов были преждевременными.

Средний временной интервал между близнецами составил 19 минут (диапазон 2–399), при этом 217 (41,2%) вторых близнецов родились в течение 15 минут, 143 (27,1%) вторых близнеца родились в течение 16–30 минут, 70 (13,3%) в течение 31–45 мин, 37 (7%) в течение 46–60 мин и 60 (11,4%) через 60 мин.

Комбинированный первичный исход произошел у 2,7% (14/527) вторых близнецов (таблица 3). Из 14 близнецов с комбинированным первичным исходом было два случая перинатальной смертности. Один случай смерти во время родов после удаления тазового предлежания на 34 неделе беременности, когда акушер не смог поставить головку (интервал времени между двумя близнецами 29 минут), и один был вторым близнецом, родившимся на 33 неделе беременности (близнецы). интервал между близнецами восемь минут), у которых в возрасте четырех дней развился НЭК, перенесла серьезную операцию и вскоре после этого она умерла. У оставшихся 12-ти близнецов с комбинированными первичными исходами был тяжелый метаболический ацидоз. Один из этих новорожденных, родившийся на 38 неделе беременности, был госпитализирован в отделение интенсивной терапии на пять дней из-за преходящего тахипноэ у новорожденного (ТТН). У остальных 11 выздоровление наступило в течение 15 минут.

В исследование были включены две беременности с диагнозом TTTS. Они родили на 35 + 5 и 37 + 0 неделях беременности с временным интервалом между двойней и близнецом 14 минут и 11 минут, соответственно. Близнец, родившийся на сроке 35 + 5 недель беременности, был госпитализирован в отделение интенсивной терапии на 7 дней из-за подозрения на инфекцию и судороги, оба из которых не могли быть подтверждены. Других осложнений не возникло.

Временной интервал между близнецами оказал значительное влияние на составной первичный результат для второго близнеца (таблица 4). Средний временной интервал между близнецами составил 34 (8–78) минут для второго близнеца с комбинированным первичным результатом и 19 (2–399) минут для второго близнеца без комбинированного первичного результата (p= 0,028). Более низкий средний вес при рождении был связан с более высоким показателем первичного исхода (p= 0,028) (таблица 4).

Композитный вторичный исход произошел у 17,4% (92/527) второго близнеца. В основном это было связано с pH

Средний временной интервал между близнецами, 21 (3–331) мин против 18 (2–399) мин (p= 0,13), не оказал значительного влияния на композитный вторичный результат для второго близнеца. Факторами, связанными с вторичными исходами, были более низкий средний вес при рождении (ppp= 0,036) (Таблица 4).

Составные первичные и вторичные исходы показаны по отношению к стратифицированным временным интервалам от близнецов к близнецам на рис.1.

Составной первичный * и вторичный ** результат для второго близнеца в соответствии с интервалом времени родов от двойни к ​​двойнику в минутах

Когда временные интервалы между близнецами были разделены на группы от 0 до 30 минут и>30 минут, можно было увидеть значительную разницу в комбинированном первичном исходе (p= 0,016), тяжелом метаболическом ацидозе (p= 0,002), среднем артериальном (pp= 0,016). Результат был более неблагоприятным, когда второй близнец был рожден>30 мин после первого (таблица 5). Отношение шансов (OR) для комбинированного первичного исхода для второго близнеца, родившегося на срок>30 минут по сравнению с ≤ 30 минут, составило 4,0 (95% ДИ 1,3–12,2) и 4,1 (95% ДИ 1,4–12,6) с поправкой на гестационный возраст. Кроме того, при ограничении анализа близнецами с естественными родами (n= 492), более высокая частота комбинированного первичного результата была у близнецов, родившихся>30 мин после рождения первого близнеца (p= 0,007), OR 5,3 (95% ДИ 1,6–17,9) и OR 5,6 (95% ДИ 1,6–18,9) после поправка на срок беременности.

Стратифицированный по хорионичности, комбинированный первичный результат произошел у 0/87 однояйцевых близнецов, родившихся в течение 0–30 минут, и у 3,6% (1/28), родившихся через более 30 минут после рождения первого близнеца (p= 0,243). Комбинированный вторичный исход произошел у 16,1% (14/87) и 21,4% (6/28) монохориальных близнецов, родившихся в течение 0–30 минут и>30 минут после рождения первого близнеца, соответственно (p= 0,569). Составной первичный результат произошел у 1,6% (4/256) и 6,2% (8/130) дихорионических близнецов, родившихся в течение 0–30 минут и>30 минут после рождения первого близнеца, соответственно (p= 0,025). Не было существенной разницы в комбинированном вторичном исходе для дихорионических близнецов, родившихся в течение 30 минут или>30 минут после рождения первого близнеца.

Не было различий в комбинированных первичных или вторичных исходах в зависимости от клинических проявлений (головной или тазовый) и интервала между двумя родами.

На рисунке 2 показана корреляция между pH артериальной пуповины и временем интервала между близнецами.

PH артериальной крови пуповины у второго близнеца, связанный с интервалом времени родов от двойни к ​​двойне, в минутах

Большая часть CS для рождения второго близнеца произошла в группе с временным интервалом от двойника к близнецу>30 мин (28/35 против 7/35 ≤ 30 мин,pn= 15), неправильное предлежание (n= 9), инерция матки (n= 5), выпадение пуповины (n= 3), отделение плаценты (n= 1), неудача. внутренняя версия (n= 1) и неудачная внешняя версия (n= 1). Режим доставки для второго близнеца по отношению к временному интервалу между двойником и двойником показан на рис.3.

Способ доставки второго двойника в соответствии с интервалом времени доставки от двойника к двойнику в минутах

Обсуждение

Это исследование подтверждает предыдущие доказательства того, что второй близнец подвержен большему риску метаболического ацидоза и неонатальной заболеваемости, чем первый близнец [3, 6, 12, 18]. Мы смогли подтвердить, что существует связь, но не четкая причинно-следственная связь с временным интервалом между близнецами [11, 12]. Только у 14 вторых близнецов был комбинированный первичный результат, но у них были значительно более длинные медианные интервалы времени между близнецами, чем у вторых близнецов без составного первичного результата. Вторые близнецы с интервалом между близнецами более 30 минут имели более высокие показатели первичных комбинированных исходов, чем вторые близнецы, родившиеся в течение 30 минут. Никаких различий в составных вторичных исходах, связанных с временными интервалами между близнецами, не наблюдалось.

Предыдущие исследования пришли к различным результатам о возможном влиянии временного интервала между близнецами на исход новорожденных для второго близнеца [9, 11, 13]. Большинство исследований предполагают, что, учитывая тот факт, что pH пуповины снижается с увеличением продолжительности родов второго близнеца, важно применять активное лечение, чтобы временной интервал между близнецами был как можно короче, в идеале менее 30 минут. Леунг обнаружил, что у второго близнеца pH ухудшается быстрее, чем у первого [19], и рекомендовал быструю доставку второго близнеца. В этом исследовании мы обнаружили значительно более высокую частоту метаболического ацидоза и более низкое среднее значение рН артериальной крови у вторых близнецов, родившихся после 30-минутного интервала между двойняшками и близнецами, чем у вторых близнецов, родившихся в течение 30 минут. Однако разницы в оценке по шкале Апгар не было,различия в pH были небольшими, и большинство вторых близнецов с метаболическим ацидозом быстро выздоровели. Два случая перинатальной смертности произошли у вторых близнецов, родившихся в течение 30 мин. Кроме того, не было различий в неонатальной заболеваемости, и госпитализация в отделение интенсивной терапии не была связана с временным интервалом между близнецами.

Хотя небольшая разница в уровнях pH в газах пуповинной крови (7,23 против 7,20) для вторых близнецов, родившихся в течение или после 30 минут, может не иметь клинического значения, другие результаты могут служить основанием для установления верхнего временного ограничения интервала между рождением близнецов. двойные поставки. В этом исследовании комбинированное вагинально-кесарево сечение было отмечено в 35 случаях (6,6%), что согласуется с другими результатами [20]. Кесарево сечение второго близнеца считается наименее желательным способом родоразрешения, и его следует избегать [4, 6] из-за возможных осложнений как для матери, так и для ребенка. Исследования показали ухудшение результатов с увеличением физической и психологической материнской заболеваемости [18, 21], а также более высокой неонатальной заболеваемостью [4, 6]. Двадцать восемь из этих 35 комбинированных вагинально-кесарева сечения произошли в период времени от одного к другому, более 30 минут,17 в интервале более 60 мин. Это согласуется с предыдущими исследованиями, которые выявили шестикратное увеличение риска комбинированных вагинально-кесарева сечения через 30 минут и восьмикратное увеличение риска через 60 минут [4]. Наше исследование не показывает каких-либо различий в первичных и вторичных неонатальных исходах, связанных с КС. Однако материнская физическая и психологическая заболеваемость не анализировалась.

Тот факт, что большинство комбинированных родов происходило в группе, где интервал времени доставки от двойника к двойнику составлял более 30 минут, сам по себе неудивителен. Если второй близнец не родится самопроизвольно, риск родовспоможения со временем увеличивается. Предыдущие исследования показали, что комбинированных вагинально-кесарева сечения двойных родов можно избежать при активном ведении второго периода родов второго близнеца [22]. Активное управление обычно рассматривается как внутренняя подальная версия (IPV), за которой следует извлечение не-вершины и незанятого второго близнеца вершины. Предыдущие результаты предполагают, что IPV может быть более успешным, чем внешняя версия, когда речь идет о вагинальных родах, и с лучшим исходом для новорожденных [1, 22, 23, 24]. Было обнаружено, что внешняя версия связана с такими осложнениями, как дистресс плода,выпадение пуповины и сложные предлежания [25]. Однако этот маневр был выполнен только в 10 случаях, из которых девять были успешными. Активное ведение не является практикой в ​​нашем отделении, и, к сожалению, маневр ИПВ редко преподается младшим акушерам. Снижение скорости IPV и извлечения тазового предлежания, а также увеличение скорости CS также наблюдалось в последние годы в нескольких других странах мира [24]. В исследовании, проведенном в Датском регистре, для второго близнеца после ИПВ и экстракции был отмечен лучший неонатальный исход, чем после КС [24]. Если необходимо установить верхний предел времени, управление доставкой второго близнеца должно быть более активным, чем то, что рекомендуется сегодня в нашем отделении. Это может привести к увеличению использования окситоцина, инструментальных родов (ВЭ / щипцы),извлечение из казенной части второго незадействованного близнеца и IPV и извлечение из казенной части второго незадействованного двойника. Без адекватных знаний и обучения активному ведению клинический результат такого изменения стратегии неизвестен.

Наше подразделение может контролировать обоих близнецов одновременно и непрерывно. У нас также есть круглосуточная педиатрическая и анестезиологическая помощь и немедленная доступность для выполнения экстренной КС. Это может частично объяснить несколько основных результатов. Из-за этого результаты этого исследования не могут быть экстраполированы на другие единицы с другими предпосылками. Для каждого отделения, в котором рожают близнецов, важно следить за своими результатами и, исходя из этого, устанавливать руководящие принципы, соответствующие их предварительным условиям. Такие факторы, как уровень опыта акушера, ответственного за роды, навыки внутриматочных манипуляций и желание рожениц, могут влиять на временной интервал родов. Результаты исследования родов близнецов показали, что матери предпочитают вагинальные роды,поэтому навыки необходимо поддерживать [26].

Ограничения исследования заключаются в том, что, как и во всех ретроспективных исследованиях, мы не можем контролировать доступную информацию. У довольно большого числа близнецов отсутствовали значения pH (23% у первого близнеца и 19,2% у второго). Однако был проведен анализ полных данных по более чем 400 близнецам в каждой группе. Несмотря на относительно большой размер выборки, первичных результатов было мало, и регрессионный анализ не мог быть выполнен для всех потенциальных факторов, влияющих на результат. Результаты должны быть проанализированы с учетом относительно высокого гестационного возраста выборки. Двойная беременность, родившаяся до 32 + 0 недель беременности, сложна на вид, и их исключение может привести к отобранной выборке. С другой стороны, их включение может привести к исходам заболеваемости, которые не связаны с интервалом родов от двойни к ​​близнецам, а связаны с недоношенностью сами по себе.Могут быть и другие важные факторы, мешающие нам, о которых у нас не было информации. Рандомизированное контролируемое испытание с разными временными интервалами между двумя близнецами было бы оптимальным дизайном исследования, но, вероятно, его невозможно было бы провести. Кроме того, в этом исследовании мы не рассматривали влияние на материнскую заболеваемость послеродовым кровотечением, продолжительностью пребывания в больнице и т. Д.

Выводы

Была обнаружена связь, но не обязательно причинная связь, между продолжительностью временных интервалов между близнецами и первичным исходом у вторых близнецов. Основываясь на результатах этого исследования, верхний предел временных интервалов между двумя близнецами может быть оправдан из-за повышенной частоты метаболического ацидоза и комбинированных вагинально-кесарева сечения, связанных с увеличенными интервалами между родами. Однако оптимальный временной интервал между двойниками и двойниками требует дальнейшего изучения, прежде чем можно будет дать какие-либо рекомендации. Кроме того, для активного ведения второй стадии второго близнеца необходим акушер, обладающий навыками выполнения необходимых маневров, поэтому необходимо адекватное обучение акушеров следующего поколения.