Внезапная сердечная смерть у пациентов с фибрилляцией предсердий: выводы из исследования ENGAGE AF-TIMI 48

Недавние результаты показывают, что фибрилляция предсердий связана с внезапной сердечной смертью (ВСС).

Недавние результаты показывают, что фибрилляция предсердий связана с внезапной сердечной смертью (ВСС). Мы изучили частоту, характеристики и факторы, связанные с ВСС у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Методы и результаты

ВСС была определена как смерть при засвидетельствовании через ≤60 минут от появления новых симптомов или смерть без предупреждения через 1–24 часа после наблюдения за живым без какой-либо другой известной причины смерти. Предикторы ВСС были изучены с использованием многомерных моделей конкурирующих рисков. За 2,8 года (медиана) умерло 2349 пациентов (40,5 на 1000 пациенто-лет), из которых 1668 (71%) умерли от сердечно-сосудистых заболеваний. ВСС была наиболее частой причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (n = 749; средний возраст 73 года; 70,6% мужчин). Большинство случаев ВСС произошли вне больницы (92,8%) и без предшествующих симптомов (66,0%). Предикторы ВСС включали низкую фракцию выброса, сердечную недостаточность и перенесенный инфаркт миокарда (PPвзаимодействие = 0,73). Частота ВСС была численно, но не статистически ниже при приеме эдоксабана (1,20% в год при более низких дозах эдоксабана; 1,28% в год при более высоких дозах эдоксабана) по сравнению с варфарином (1,40% в год).

Заключение

ВСС является наиболее частой причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с фибрилляцией предсердий и имеет несколько различных предикторов, некоторые из которых можно изменить. Эти результаты могут быть учтены при планировании исследований и стратегий лечения пациентов с фибрилляцией предсердий.

Регистрация клинических испытаний

URL: https://www.clinicaltrials.gov. Уникальный идентификатор: NCT 00781391.

Вступление

Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенная аритмия, поражающая более 33 миллионов человек во всем мире, и ожидается, что к 2050 году ее распространенность возрастет в 2–3 раза. 1 ФП связана с повышенным риском инсульта, сердечной недостаточности (СН). ) и смертность от всех причин. 2, 3 Недавние данные показывают, что ФП также независимо связана с повышенным риском внезапной сердечной смерти (ВСС). 4, 5, 6, 7 У пациентов с установленной ФП, получавших антикоагулянты, ВСС составляет>20% всех смертей. 8 Кроме того, пациенты с ФП имеют в среднем в 2,5 раза повышенный риск ВСС или фибрилляции желудочков по сравнению с пациентами без ФП. 4

Механизм, лежащий в основе этой возможной причинной связи, до конца не изучен. 9 Хотя ФП и ВСС имеют общие факторы риска, такие как сердечная недостаточность или ишемическая болезнь сердца, связь между ФП и ВСС не кажется полностью зависимой от этих факторов риска, 10 и выявление других факторов, которые являются уникальными для пациентов с ФП. быть интересным.

Мы изучили частоту, характеристики и факторы, связанные с ВСС в современной большой когорте пациентов с ФП, а также лечебное взаимодействие между эдоксабаном и варфарином в отношении ВСС.

Методы

Это исследование представляет собой анализ исследования «Эффективная антикоагуляция с фактором Ха следующего поколения при фибрилляции предсердий – тромболизис при инфаркте миокарда 48» (ENGAGE AF-TIMI 48). Исследование ENGAGE AF-TIMI 48 представляло собой рандомизированное двойное слепое двойное слепое многонациональное исследование с участием трех групп, в котором сравнивали 2 режима дозирования перорального ингибитора фактора Ха эдоксабан с варфарином у 21 105 пациентов с ФП (идентификатор ClinicalTrials.gov. NCT00781391). 11 Популяция и дизайн исследования были подробно описаны ранее. 12 Вкратце, подходящие пациенты были в возрасте ≥21 года и имели электрокардиографические доказательства ФП в течение 12 месяцев до рандомизации, CHADS 2оценка ≥2 и запланированная антикоагулянтная терапия. Ключевыми критериями исключения были ФП из-за обратимой причины, наличие механического клапана или митрального стеноза средней степени тяжести, повышенный риск кровотечения, недавний острый коронарный синдром или инсульт в течение 30 дней до рандомизации, тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина

В исследовании ENGAGE AF-TIMI 48 лечение эдоксабаном не уступало хорошо управляемому варфарину по риску инсульта и системных эмболических событий и было связано со значительно меньшим кровотечением. Кроме того, по сравнению с варфарином, эдоксабан значительно снижал риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. 11 Более высокие дозы эдоксабана в настоящее время одобрены для клинического применения в США, Европе и Азии для снижения риска инсульта и системных эмболических событий у пациентов с ФП.

Определение SCD

Все случаи смерти в исследовании ENGAGE AF-TIMI 48 были рассмотрены независимым комитетом по клиническим конечным точкам без информации о назначении лечения. ВСС была предопределена как неожиданная смерть, которая была либо засвидетельствована (произошедшая в течение 60 минут с момента появления новых симптомов при отсутствии четкой причины, кроме сердечно-сосудистой системы), либо незамеченной (в течение 24 часов после наблюдения живым при отсутствии ранее существовавшего прогрессирующего кровообращения). отказ или другие причины смерти, не связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями). Все, кроме 1 пациента в исследовании ENGAGE AF-TIMI 48, имели известный жизненный статус в конце периода наблюдения. Причины смерти далее классифицировались на ВСС, смерть от других сердечно-сосудистых заболеваний и смерть без сердечно-сосудистых заболеваний. Полные определения причин смерти были описаны ранее. 11, 12

Характеристики SCD

Чтобы описать характеристики событий SCD, исходные документы пациентов были просмотрены одним исследователем (AE) с использованием проспективно разработанного инструмента сбора данных. Каждое событие ВСС характеризовалось следующим образом: наблюдалось (да или нет), произошло во время сна (да или нет), произошло вне больницы (да или нет), ему непосредственно предшествовали клинические симптомы (да или нет; тип симптома), реанимация. выполненные медицинским персоналом (да или нет), первая сообщенная аритмия (да или нет; тип аритмии) и вскрытие (да или нет; результаты вскрытия). В случае, если данных было недостаточно для принятия решения, категория определялась как неизвестная.

Статистический анализ

Исходные характеристики пациентов сравнивались между группами с использованием критериев хи-квадрат для категориальных переменных и тестов Краскела – Уоллиса для непрерывных переменных. Для определения уровня смертности от конкретных причин мы использовали кумулятивную функцию заболеваемости. 13, 14 Предикторы ВСС, смерти от других сердечно-сосудистых заболеваний и смерти, не связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, были изучены с использованием теста Грея 13, основанного на модели рисков пропорционального подраспределения, которая представляет собой модель рисков регрессии Кокса, используемую в ситуациях конкурирующих рисков. Независимые предикторы ВСС также были исследованы с использованием модели причинно-зависимых опасностей, которая представляет собой особый метод, используемый при анализе конкурирующих рисков. 14 Переменные в многомерных моделях включали базовые характеристики сPP

Полученные результаты

За средний период наблюдения 2,8 года умерло 2349 пациентов (40,5 на 1000 пациенто-лет), из которых 1668 (71%) были классифицированы как смерть от сердечно-сосудистых заболеваний и 681 (29%) как смерть от несердечно-сосудистых заболеваний (Рисунок 1). ВСС (n = 749; 12,9 на 1000 пациенто-лет) была наиболее частой причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, на которую приходилось 31,7% всех смертей и 44,9% всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний (Рисунок 1). Другие частые причины смерти от сердечно-сосудистых заболеваний включали сердечную недостаточность или шок (n = 390, 23,4%), фатальный ишемический инсульт (n = 146, 8,8%) и смертельное кровотечение (n = 124, 7,4%).

Рис. 1.Причины смертей (A) и их совокупная частота (B) в исследовании ENGAGE AF - TIMI 48. Смертельные случаи классифицируются как ВСС, другие ССЗ и не ССЗ. * Другие сердечно-сосудистые заболевания: атеросклеротическое заболевание сосудов, исключая коронарное заболевание (n = 25); непосредственно связанные с коронарной реваскуляризацией (n = 12); аритмия (n = 51); тромбоэмболия легочной артерии (n = 17); системное эмболическое событие (n = 8); неизвестно (n = 146). CV D указывает на смерть от сердечно-сосудистых заболеваний; HF, сердечная недостаточность; ВСС, внезапная сердечная смерть.

Характеристики SCD

Чаще всего ВСС возникала вне стационара (92,8%), не проходила незамеченным (47,7%) и не предшествовала появлению симптомов (66,0%). В 16,7% случаев, в которых сообщалось о непосредственно предшествующих симптомах, одышка и боль в груди были наиболее частыми (11,7%) (Таблица 1). Документально подтвержденная аритмия отмечалась в меньшем количестве случаев ВСС (11,5%). Наиболее частыми аритмиями были асистолия (5,0%) и фибрилляция желудочков или тахикардия (4,9%). Вскрытие было выполнено у 38 пациентов (5,1%), среди которых хроническая ишемическая болезнь сердца была наиболее частой причиной смерти (52,7%). Дальнейшая категоризация событий SCD изображена на рисунке 2.

Таблица 1.Характеристика событий SCD

Показаны данные n или n (%). Знаменатель каждого% - это все случаи внезапной сердечной смерти (n = 749). ИБС указывает на ишемическую болезнь сердца; ВСС, внезапная сердечная смерть.

Рисунок 2.Характеристика случаев внезапной сердечной смерти по месту смерти, был ли он засвидетельствован и была ли задокументирована аритмия. AF указывает на фибрилляцию предсердий; ПЭА, электрическая активность без пульса; ВСС, внезапная сердечная смерть; ФЖ, фибрилляция желудочков; ЖТ, желудочковая тахикардия.

Пациенты, перенесшие ВСС, были преимущественно мужчинами (70,6%) со средним возрастом 73 года (межквартильный диапазон 65–79 лет). У большинства из них была стойкая или постоянная ФП (82,9%), симптомы СН на исходном уровне (72,9%), показатель CHA 2 DS 2 -VASc ≥4 (75,4%) и более низкая фракция выброса. ВСС была наиболее частой в Восточной Европе (Таблица 2), 15, 16, 17, а использование антиаритмических средств класса I не было распространено среди пациентов, перенесших ВСС (2,1%) (Таблица 2). Во время последующего наблюдения 23 пациента (3,1%) в группе SCD перенесли имплантацию кардиостимулятора по сравнению с 726 пациентами (3,6%) в группе без SCD (P= 0,47). Точно так же не было разницы между группами по количеству пациентов, которым имплантировали кардиовертер-дефибриллятор во время наблюдения (4 пациента [0,5%] против 200 пациентов [1,0%], соответственно;P= 0,22).

Таблица 2.Исходные характеристики по SCD

Показаны данные n (%), если не указано иное. AF указывает на фибрилляцию предсердий; ударов в минуту, ударов в минуту; IQR, межквартильный размах; NYHA, функциональный класс Нью-Йоркской кардиологической ассоциации; РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система; ВСС, внезапная сердечная смерть.

a Ссылки предоставляются для оценки CHADS 2 , 15, CHA 2 DS 2 -VASc, 16 и HAS-BLED. 17

b Фракция выброса была неизвестна для 169 пациентов с ВСС и для 5372 пациентов без ВСС.

c Класс NYHA на начальном этапе был зарегистрирован только для пациентов с сердечной недостаточностью.

d Опыт антагониста витамина К означает ≥60 дней подряд лечения антагонистом витамина К в любое время до включения в исследование.

По сравнению с пациентами, у которых были другие случаи смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, пациенты, перенесшие ВСС, были моложе и с большей вероятностью были мужчинами, имели более низкий показатель CHA 2 DS 2 -VASc, имели более высокую частоту сердечных сокращений на исходном уровне и лечились дигиталисом на исходном уровне. (Таблица 3). 15, 16, 17 По сравнению с пациентами, у которых не было сердечно-сосудистой смерти, пациенты с ВСС были значительно моложе; имели больше симптомов СН, более низкую фракцию выброса, более высокую частоту сердечных сокращений на исходном уровне и более частые признаки электрокардиографической гипертрофии левого желудочка; и чаще получали лечение дигиталисом на исходном уровне (таблица 3).

Таблица 3.Исходные характеристики по типу смерти: ВСС, другие ССЗ, не ССЗ, не ВСС, ССЗ и все случаи смерти

Показаны данные n (%), если не указано иное. Категория без ВСС включает другие ССЗ и другие ССЗ, категория ССЗ включает ВСС и другие ССЗ, а категория «Все случаи смерти» включает ВСС, другие ССЗ и не ССЗ. AF указывает на фибрилляцию предсердий; ударов в минуту, ударов в минуту; ССЗ, сердечно-сосудистая смерть; IQR, межквартильный размах; NYHA, функциональный класс Нью-Йоркской кардиологической ассоциации; РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система; ВСС, внезапная сердечная смерть.

аPзначения (против ВСС) не доступны для сердечно - сосудистых заболеваний и смерти всех , потому что эти категории включают в себя ВСС.

b Ссылки приведены для баллов CHADS 2 , 15 баллов CHA 2 DS 2 ‐VASc, 16 и баллов HAS ‐ BLED. 17

c Фракция выброса была неизвестна для 169 пациентов с ВСС, 230 пациентов с другими ССЗ, 205 пациентов с не ССЗ.

d Класс NYHA на начальном этапе был зарегистрирован только у пациентов с сердечной недостаточностью.

e Опытный антагонист витамина К означает ≥60 последовательных дней лечения антагонистом витамина К в любое время до включения в исследование.

Предикторы ВСС

v При многомерном анализе конкурирующих рисков с использованием модели подраспределения рисков с учетом других случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и смерти, не связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, были выявлены независимые предикторы ВСС. Среди них был пожилой возраст, фракция выброса P80 ударов в минуту, неиспользование антагонистов витамина К за ≥60 дней до исходного уровня, отказ от бета-блокаторов и использование дигиталиса (таблицы 4, 5–6). Примечательно, что использование наперстянки было связано с ВСС среди пациентов с сердечной недостаточностью (скорректированный HR 1,55, 95% ДИ 1,29–1,86,PP= 0,005) с нет значимого взаимодействия по статусу HF ( взаимодействиеP= 0,73). Градиентный риск ВСС наблюдался, когда пациенты были разделены на группы с использованием дигиталиса и бета-блокаторов на исходном уровне, при этом самая высокая частота ВСС наблюдалась у пациентов, получавших дигиталис и не получавших бета-адреноблокаторы (скорректированный HR 1,82, 95% ДИ 1,45– 2,27,P

Таблица 4.Многомерная модель риска пропорционального подраспределения Кокса для значимых предикторов ВСС (анализ конкурирующих рисков) в исследовании ENGAGE AF-TIMI 48

AF указывает на фибрилляцию предсердий; ударов в минуту, ударов в минуту; ССЗ, сердечно-сосудистая смерть; NYHA, функциональный класс Нью-Йоркской кардиологической ассоциации; ВСС, внезапная сердечная смерть; sHR - коэффициент риска субраспределения; VKA, антагонист витамина К.

a С поправкой на возраст, пол, вес, креатинин, фракцию выброса

b Независимые предикторы ВСС, но не других ССЗ или не ССЗ (см. Таблицы 5 и 6).

Таблица 5.Многомерный анализ с использованием модели рисков субраспределения значимых предикторов других сердечно-сосудистых заболеваний с использованием анализа конкурирующих рисков в исследовании ENGAGE AF-TIMI 48

AF указывает на фибрилляцию предсердий; ССЗ, сердечно-сосудистая смерть; NYHA, функциональный класс Нью-Йоркской кардиологической ассоциации; РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система; sHR - коэффициент риска субраспределения; ТИА, преходящая ишемическая атака.

a С поправкой на возраст, пол, вес, креатинин, фракцию выброса

Таблица 6.Многомерный анализ с использованием модели рисков субраспределения значимых предикторов не-сердечно-сосудистых заболеваний с использованием анализа конкурирующих рисков в исследовании ENGAGE AF-TIMI 48

AF указывает на фибрилляцию предсердий; ССЗ, сердечно-сосудистая смерть; NYHA, функциональный класс Нью-Йоркской кардиологической ассоциации; РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система; sHR - коэффициент риска субраспределения; ТИА, преходящая ишемическая атака.

a С поправкой на возраст, пол, вес, креатинин, фракцию выброса

Рисунок 3.ВСС стратифицирована с использованием дигиталиса и BB на исходном уровне. Риск ВСС был самым высоким среди пациентов, которые лечились дигиталисом и не получали ББ на исходном уровне (красная линия). Переменные корректировки: возраст, пол, вес, креатинин, фракция выброса

Таблица 7.Многофакторная модель причинно-ориентированных рисков для значимых предикторов внезапной сердечной смерти в исследовании ENGAGE AF-TIMI 48

AF указывает на фибрилляцию предсердий; ударов в минуту, ударов в минуту; ЧСС, степень опасности; NYHA, функциональный класс Нью-Йоркской кардиологической ассоциации; VKA, антагонист витамина К.

a С поправкой на возраст, пол, вес, креатинин, фракцию выброса

ВСС и рандомизированное лечение

Годовая частота ВСС составляла 1,40% у пациентов, получавших варфарин, что было численно, но не статистически ниже при более высоких дозах эдоксабана (1,28%; ОР по сравнению с варфарином 0,91, 95% ДИ 0,77–1,08) и при более низких дозах эдоксабана (1,20%; ОР по сравнению с варфарином 0,85, 95% ДИ 0,71–1,01). Кривые Каплана-Мейера для SCD в каждой группе лечения изображены на рисунке 4.

Рис. 4.Кривые Каплана – Мейера внезапной сердечной смерти по группе лечения. ЧСС указывает степень опасности.

Обсуждение

В текущем анализе большой международной когорты пациентов с ФП ВСС была единственной наиболее частой причиной смерти и составляла около трети всех смертей и почти половину всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. Мы описали несколько клинических характеристик ВСС и определили независимые предикторы, связанные с ВСС у пациентов с ФП. К ним относятся сердечная недостаточность и предшествующие сердечно-сосудистые заболевания, а также другие уникальные факторы SCD, которые не были связаны с другими причинами смерти, включая мужской пол, более высокую частоту сердечных сокращений, гипертрофию левого желудочка, использование дигиталиса и неиспользование бета-блокаторов. Насколько нам известно, это исследование является первым, в котором конкретно исследуется связь между исходными характеристиками и ВСС у стабильных пациентов с установленной ФП.

Несколько исследований предложили причинно-следственную связь между эпизодической ФП и внезапной сердечной смертью. 4, 5, 6, 7 Связь между ними сложна и может включать несколько механизмов. 9, 10 ФП и ВСС имеют общую патофизиологическую этиологию, включая СН и ишемическую болезнь сердца. 9, 10 Кроме того, AF также может быть маркером более запущенного заболевания с большей степенью основного структурного заболевания сердца. 18 ФП может иметь проаритмические эффекты, включая ишемию миокарда, вызванную быстрой ФП, снижение рефрактерности желудочков во время быстрой ФП и электрическое ремоделирование предсердий, характеризующееся более короткой продолжительностью потенциала действия и рефрактерностью, с аналогичными изменениями, которые также могут возникать в миоцитах желудочков. 5, 19 В этом анализечастота внезапной сердечной смерти была выше, чем частота внезапной сердечной смерти, наблюдаемая в исследовании рандомизированной оценки длительной антикоагулянтной терапии (RE-LY) (n = 305, 22,2% из 1371 смертей 8), что может быть отнесено к популяции с более высоким риском включены в исследование ENGAGE AF ‐ TIMI 48 (среднее значение CHADS2 балла 2,8 ± 1,0 против 2,1 ± 1,1 в исследовании RE-LY). Тем не менее, SCD также была наиболее частой причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в исследовании RE-LY. Эти результаты подчеркивают необходимость выявления факторов риска ВСС у пациентов с ФП и, возможно, изучения методов лечения в дополнение к антикоагуляции для снижения частоты ВСС у этих пациентов с ФП.

В нашем исследовании ВСС и другие сердечно-сосудистые смерти имели несколько общих предикторов (таблицы 4 и 5). 19, 20 К ним относятся низкая фракция выброса, симптомы сердечной недостаточности и перенесенный инфаркт миокарда. Используя модели конкурирующих рисков, которые объясняют различные типы смертей, было идентифицировано несколько различных предикторов ВСС у пациентов с ФП. Интересно, что некоторые из этих предикторов можно изменить и могут иметь важное клиническое значение. Использование дигиталиса у пациентов с ФП с сердечной недостаточностью или без нее уже давно обсуждается. 21, 22, 23 Исследование ингибирования прямого перорального фактора Ха ривароксабаном один раз в день по сравнению с испытанием антагонизма витамина К для профилактики инсульта и эмболии при фибрилляции предсердий (ROCKET AF) продемонстрировало повышенный риск смерти от всех причин, смерти от сосудов, и SCD с использованием дигиталиса. 23 В текущем исследованиимы также наблюдали повышенный риск ВСС среди пациентов, получавших дигиталис. Интересно, что среди пациентов, получавших дигиталис в исследовании ENGAGE AF-TIMI 48, 28,8% не имели симптомов сердечной недостаточности и предположительно получали дигиталис для контроля частоты желудочков. Мы продемонстрировали, что дигиталис связан с ВСС независимо от статуса сердечной недостаточности, и это усиливает опасения относительно лечения наперстянки пациентов с ФП с сердечной недостаточностью или без нее. 23 Кроме того, мы заметили, что неиспользование бета-блокаторов было независимым предиктором ВСС (Таблица 4); однако неясно, было ли фармакологическое лечение (использование дигиталиса, отказ от бета-адреноблокаторов) и / или лежащее в основе лечение (например, сердечная недостаточность) ответственным за ВСС. 24Интересно, что среди пациентов, получавших дигиталис в исследовании ENGAGE AF-TIMI 48, 28,8% не имели симптомов сердечной недостаточности и предположительно получали дигиталис для контроля частоты желудочков. Мы продемонстрировали, что дигиталис связан с ВСС независимо от статуса сердечной недостаточности, и это усиливает опасения относительно лечения наперстянки пациентов с ФП с сердечной недостаточностью или без нее. 23 Кроме того, мы наблюдали, что неиспользование бета-блокаторов было независимым предиктором ВСС (Таблица 4); однако неясно, было ли фармакологическое лечение (использование дигиталиса, отказ от бета-адреноблокаторов) и / или лежащее в основе лечение (например, сердечная недостаточность) ответственным за ВСС. 24Интересно, что среди пациентов, которые лечились дигиталисом в исследовании ENGAGE AF-TIMI 48, 28,8% не имели симптомов сердечной недостаточности и, предположительно, получали дигиталис для контроля желудочкового ритма. Мы продемонстрировали, что дигиталис связан с ВСС независимо от статуса сердечной недостаточности, и это усиливает опасения относительно лечения наперстянки пациентов с ФП с сердечной недостаточностью или без нее. 23 Кроме того, мы заметили, что неиспользование бета-блокаторов было независимым предиктором ВСС (Таблица 4); однако неясно, было ли фармакологическое лечение (использование дигиталиса, отказ от бета-блокаторов) и / или лежащее в основе лечение (например, сердечная недостаточность) ответственным за ВСС. 248% не имели симптомов сердечной недостаточности и, предположительно, получали дигиталис для контроля желудочкового ритма. Мы продемонстрировали, что дигиталис связан с ВСС независимо от статуса сердечной недостаточности, и это усиливает опасения относительно лечения наперстянки пациентов с ФП с сердечной недостаточностью или без нее. 23 Кроме того, мы наблюдали, что неиспользование бета-блокаторов было независимым предиктором ВСС (Таблица 4); однако неясно, было ли фармакологическое лечение (использование дигиталиса, отказ от бета-адреноблокаторов) и / или лежащее в основе лечение (например, сердечная недостаточность) ответственным за ВСС. 248% не имели симптомов сердечной недостаточности и, предположительно, получали дигиталис для контроля желудочкового ритма. Мы продемонстрировали, что дигиталис связан с ВСС независимо от статуса сердечной недостаточности, и это усиливает опасения относительно лечения наперстянки пациентов с ФП с сердечной недостаточностью или без нее. 23 Кроме того, мы заметили, что неиспользование бета-блокаторов было независимым предиктором ВСС (Таблица 4); однако неясно, было ли фармакологическое лечение (использование дигиталиса, отказ от бета-блокаторов) и / или лежащее в основе лечение (например, сердечная недостаточность) ответственным за ВСС. 24мы заметили, что неиспользование бета-блокаторов было независимым предиктором ВСС (Таблица 4); однако неясно, было ли фармакологическое лечение (использование дигиталиса, отказ от бета-блокаторов) и / или лежащее в основе лечение (например, сердечная недостаточность) ответственным за ВСС. 24мы заметили, что неиспользование бета-блокаторов было независимым предиктором ВСС (Таблица 4); однако неясно, было ли фармакологическое лечение (использование дигиталиса, отказ от бета-блокаторов) и / или лежащее в основе лечение (например, сердечная недостаточность) ответственным за ВСС. 24

Взаимосвязь между артериальной гипертензией, электрокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка и ВСС сложна. Okin et al. Сообщили, что у пациентов с гипертонической болезнью и гипертрофией левого желудочка, пациенты, у которых развилась ФП во время наблюдения, по сравнению с теми, у которых не было, риск ВСС увеличивался более чем в 3 раза. 6 В исследовании ENGAGE AF-TIMI 48 93,6% пациентов страдали гипертонией, требующей лечения, и почти у четверти пациентов, умерших от ВСС, на исходных электрокардиограммах была обнаружена гипертрофия левого желудочка. Действительно, гипертрофия левого желудочка была идентифицирована как независимый предиктор ВСС в этом исследовании, но остается неясным, является ли гипертрофия субстратом для ВСС или, возможно, только маркером длительной гипертензии, которая может быть связана с ВСС.6 Следует подчеркнуть, что эти наблюдения являются только гипотезами и должны быть исследованы проспективно в будущих исследованиях. Кроме того, в отсутствие контрольной группы пациентов без ФП, степень специфичности этих предикторов для пациентов с ФП также остается невыясненной.

В текущем исследовании мы изучили характеристики всех событий ВСС, которые произошли в исследовании ENGAGE AF-TIMI 48. Эти описательные данные не были представлены в других недавних крупных исследованиях ФП. 8, 23, 25, 26 Интересно, что реанимация медицинской бригадой была предпринята у меньшинства (23,9%) пациентов с ВСС, а документально подтвержденная аритмия была редкой.

По сравнению с лечением варфарином, частота внезапной сердечной смерти была численно, но не статистически ниже у пациентов, получавших эдоксабан. Причина этого наблюдения остается неясной. В исследовании ENGAGE AF-TIMI 48 по сравнению с варфарином эдоксабан снижал частоту геморрагического инсульта. Возможно, что некоторые из неосведомленных смертей, которые были классифицированы как ВСС в исследовании ENGAGE AF-TIMI 48, на самом деле были вызваны геморрагическим инсультом и, таким образом, были численно ниже при применении эдоксабана. 11

Это исследование имеет несколько клинических значений. Некоторые из предикторов ВСС у пациентов с ФП можно изменить путем тщательного рассмотрения фармакологического лечения (дигоксин, бета-блокаторы), лучшего контроля частоты сердечных сокращений и лечения гипертонии, которая является важной причиной гипертрофии левого желудочка. Поскольку наши результаты носят наблюдательный характер, в будущих проспективных исследованиях следует изучить, могут ли эти изменения в лечении снизить риск ВСС у пациентов с ФП. Кроме того, это исследование продемонстрировало, что SCD ​​чаще, чем смертельный инсульт, является причиной смерти у пациентов с ФП, получающих антикоагулянтную терапию; Следовательно, необходимы дальнейшие исследования для изучения методов лечения, возможно, помимо антикоагуляции, которые могли бы снизить этот риск.

Ограничения

Это обучение имеет несколько ограничений. Причинно-зависимая смертность во многих случаях неясна и часто носит многофакторный характер. Тем не менее, SCD была заранее определена и решена комитетом по клиническим конечным точкам. Категоризация SCD проводилась с использованием заранее определенного подхода одним исследователем, но вскрытия проводились нечасто, а конкретные детали не всегда предоставлялись; поэтому к этим результатам следует относиться с осторожностью. Исходные данные по кардиостимуляторам и имплантируемым кардиовертер-дефибрилляторам недоступны. Что касается ВСС, в этом исследовании не были доступны несколько важных факторов, включая семейный анамнез ВСС, статус физической активности и генетические тесты.

Заключение

ВСС является наиболее частой причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ФП и имеет несколько различных предикторов, некоторые из которых можно изменить. Эти результаты могут быть учтены при планировании стратегии лечения и будущих исследований пациентов с ФП.

Раскрытие информации

Кристиан Руфф раскрывает информацию о гонорарах / гонорарах консультантов: Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo; исследовательские / исследовательские гранты: AstraZeneca, Eisai, Intarcia. Юджин Браунвальд раскрывает информацию о гонорарах / гонорарах консультантов: Merck & Co (без компенсации), The Medicines Co., Medscape, Bayer, Daiichi Sankyo, Menarini International, Sanofi, Novartis (без компенсации); исследовательские / исследовательские гранты: AstraZeneca, Johnson & Johnson, Bristol Myers Squibb, Merck & Co., Daiichi Sankyo, Glaxo Smith Kline, Sanofi Aventis, Duke University и Novartis. Энтони Далби раскрывает информацию о гонорарах / гонорарах консультантов: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc, Sanofi ‐ Aventis; Бюро спикеров: Bayer Healthcare Pharmaceuticals. Мишель Меркури раскрывает зарплату: Daiichi Sankyo Inc. Ханс Йоахим Ланц раскрывает зарплату: Daiichi Sankyo Inc. Говард Рутман раскрывает зарплату: Daiichi Sankyo.Стивен Вивиотт раскрывает информацию о гонорарах консультантов: AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eisai, Arena Pharmaceuticals, Eli Lilly, Daiichi Sankyo, Aegerion, AngelMed, Janssen Pharmaceuticals, Xoma, ICON Clinical Research и Бостонский институт клинических исследований и грантовую поддержку через его учреждение от AstraZeneca. , Bristol-Myers Squibb, Eisai, Arena Pharmaceuticals, Merck, Eli Lilly, Daiichi Sankyo и Sanofi. Эллиотт Антман раскрывает информацию о грантах на исследования / исследования: AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Eli Lilly and Company. Роберт Джульяно раскрывает информацию о гонорарах / гонорарах консультантов: American College of Cardiology, Amgen, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb Company, CVS Caremark, Daiichi Sankyo, GlaxoSmithKline, Lexicon, Merck, Pfizer, Portola, St Jude Medical; исследовательские / исследовательские гранты: Амген Дайичи Санкё и Мерк своему учреждению.Остальные авторы не сообщают никакой информации.