Журнал этики AMA

Прогноз и терапия после комы, вызванной остановкой сердцаСлучаи, когда семье приходится принимать трудные, жизненно важные решения для любимого человека, всегда сложны - как для лиц, принимающих решения, так и для медицинской бригады.

Прогноз и терапия после комы, вызванной остановкой сердца

Случаи, когда семье приходится принимать трудные, жизненно важные решения для любимого человека, всегда сложны - как для лиц, принимающих решения, так и для медицинской бригады. Члены семьи, часто попадая в ситуацию с неточными или нереалистичными представлениями о том, чего может достичь современная медицина, изо всех сил пытаются понять незнакомые и пугающие медицинские концепции, все время сталкиваясь с чувством вины, стресса и горя. Члены медицинской бригады часто обнаруживают, что ориентируются в потенциально изменчивой семейной динамике, пытаясь сделать все возможное для пациента, попавшего в серую медицинскую зону.

Роль невролога в этих обстоятельствах состоит в том, чтобы предоставить как можно больше прогностической информации, чтобы помочь в принятии решений как семьей, так и медицинской бригадой. Своевременная и точная информация может быть ключом к предотвращению недопонимания и беспокойства и к принятию решения, которое устраивает всех. Невролог оценивает ситуацию, исследуя пациента, первоначально и с течением времени, на предмет поведения и рефлексов, которые предполагают или предвещают сознание и другие высшие функции мозга, и использует эту информацию для прогнозирования состояния здоровья пациента.

Сознание и кома

Сознаниеопределяется как «осознание себя и окружающей среды», хотя границы сознания и способы окончательного определения его присутствия все еще обсуждаются в нейробиологических, биоэтических и философских сообществах [1].Комаопределяется как «невосприимчивое отсутствие реакции» или «отсутствие какой-либо психологически понятной реакции на внешний раздражитель или внутреннюю потребность» [1, 2]. Учитывая двусмысленность этих определений и сложность определения сознания, многие врачи вообще избегают использования этих терминов и вместо этого описывают поведение пациента.

Кома не является постоянным состоянием, и коматозные пациенты, которые не умирают, начинают просыпаться в течение нескольких недель, независимо от тяжести основного повреждения головного мозга [1]. Некоторые пациенты могут открывать глаза и демонстрировать ограниченное движение, никогда не приходя в сознание или не достигая более высоких умственных способностей. Термин для этого состояния -стойкое вегетативное состояние,и эти пациенты могут выжить в течение десятилетий без улучшения неврологического статуса [1].

Гипоксико-ишемическая кома

Случай с г-ном Абдуллой представляет пациента, находящегося в коматозном состоянии в результате остановки сердца, одной из причин гипоксически-ишемической комы, состояния с множеством этиологий, каждое из которых приводит к повреждению тканей мозга из-за недостатка кислорода. Остановка сердца вызывает прекращение мозгового кровотока, что приводит к потере сознания в течение 6 секунд [3]. Если кислород восстанавливается немедленно, сознание может вернуться в считанные секунды или минуты. Две минуты гипоксии могут вызвать очаговое повреждение. Если аноксия длится более 4 минут, клетки головного мозга начинают теряться безвозвратно [4]. Когда ишемическая аноксия длится более 10 минут, большинство пациентов не приходят в сознание [5]. Патофизиология гипоксически-ишемической гибели клеток заключается в том, что, поскольку нейроны лишены кислорода, белки и электролиты, необходимые для поддержания мембранного потенциала (т. Е.электрический заряд внутри клеточной мембраны по сравнению с зарядом жидкости сразу за мембраной) истощаются, вызывая деполяризацию клетки и набухание тела клетки. Набухание приводит к необратимому повреждению содержимого клетки, инициируя автолиз клеток [1].

Критерии Леви

Двадцать пять лет назад врачи мало что использовали, кроме собственного опыта, чтобы помочь семьям пациентов в коме принимать решения [6]. В 1985 году, осознавая потребность семей и врачей интенсивной терапии в точном и полезном прогностическом инструменте для пациентов в гипоксически-ишемической коме, Дэвид Леви, доктор медицины, и его коллеги из Нью-Йоркского госпиталя-Корнеллского медицинского центра воспользовались преимуществами новых статистических данных. инструменты и большой существующий набор данных для создания руководящих принципов, которые теперь называются критериями Леви. Критерии прогнозируют отдаленный неврологический исход пациента в течение первых нескольких дней после остановки сердца [7].

Леви и его команда проанализировали 210 пациентов в коме после гипоксически-ишемических событий, выполнив неврологические обследования в течение первого дня, а затем с интервалами до 14 дней после наступления комы. Затем пациенты наблюдались в течение 1 года для записи результатов, которые варьировались от постоянной комы до смерти (от состояний, связанных или не связанных с мозгом), до восстановления прежних уровней функций. Используя новый статистический анализ и алгоритм, авторы создали дерево, которое предсказало наилучшее функциональное состояние в течение первого года на основе результатов ранних обследований. Их результаты представлены в таблице 1. Следует отметить, что исследователи обнаружили, что ни возраст, ни пол пациента, ни этиология комы не оказали значительного влияния на вероятность выздоровления пациента [7].

Лечебная гипотермия

После публикации критериев Леви врачи могли предоставлять более точную прогностическую информацию семьям пациентов с церебральной ишемией после остановки сердца, но до недавнего времени было мало что можно было сделать терапевтически для этих пациентов, кроме лечения основных патологий, поддержания дыхания и кровообращения и оказание другой поддерживающей терапии. Однако в 2002 году были опубликованы два исследования, показывающих, что пациенты, у которых была умеренная гипотермия (до температуры от 32 до 34 градусов Цельсия) в течение 12-24 часов после реанимации после остановки сердца из-за фибрилляции желудочков, значительно улучшились долгосрочные неврологические заболевания. исходы, чем у пациентов, которые находились в нормотермическом режиме [8, 9]. Точный механизм, с помощью которого охлаждение приносит пользу пациентам, неизвестен.но считается, что это связано со снижением потребления кислорода головным мозгом, ингибированием возбуждающих нейромедиаторов и уменьшением повреждающих свободных радикалов и внутриклеточного ацидоза [9].

В 2005 году гипотермия после остановки сердца была добавлена ​​в рекомендации Американской кардиологической ассоциации по постреанимационной помощи, но принятие этого протокола было в значительной степени ограничено крупными академическими центрами и больницами третичного уровня [10]. Причины этой задержки включают сложность протокола, требующего дорогостоящего охлаждающего оборудования, специальной подготовки врачей, медсестер и вспомогательного персонала, а также формирование многопрофильной команды, состоящей из врачей неотложной помощи, кардиологов, неврологов и реаниматологов. Терапевтическая гипотермия может принести реальную пользу некоторым пациентам и представляет собой первую испытанную терапию для предотвращения повреждения мозга после остановки сердца.

Для г-на Абдуллы и его семьи невролог может наилучшим образом внести свой вклад, проведя несколько тщательных неврологических обследований с течением времени и используя свой собственный опыт и литературу по историческим результатам, включая критерии Леви, чтобы предоставить семье пациента наилучшую информацию о его шансах на значимое восстановление. Исследования в области пост-аноксических вмешательств продолжаются, и в ближайшем будущем мы надеемся, что сможем предложить этим пациентам научно доказанные методы лечения в дополнение к нашим лучшим прогнозам.