Распространенность чесотки и импетиго у детей школьного возраста в Тиморе-Лешти

Чесотка и импетиго эндемичны во многих тропических странах, странах с низким и средним уровнем дохода.

Чесотка и импетиго эндемичны во многих тропических странах, странах с низким и средним уровнем дохода. Массовое введение лекарств (МДА) с ивермектином стало стратегией борьбы с этими состояниями. В 2019 году Министерство здравоохранения Тимора-Лешти планировало внедрить MDA, включая ивермектин, для борьбы с лимфатическим филяриатозом, поэтому мы провели базовую оценку чесотки и импетиго, чтобы лучше понять местную эпидемиологию и внести свой вклад в будущие исследования по оценке воздействия MDA.

Методы

Поперечное школьное обследование было проведено в апреле – мае 2019 года в шести начальных школах в пригороде (Дили) и двух сельских (Эрмера и Мануфахи). Право на участие имели дети в возрасте до 19 лет, посещавшие школу в дни обследования, из которых мы зарегистрировали 1183. Обученные медицинские работники опросили и обследовали 1043 участника для клинической диагностики чесотки с использованием диагностических критериев Международного альянса по борьбе с чесоткой (IACS) 2020 г. , а также импетиго. Распространенность была скорректирована по возрасту и полу. Модели логистической регрессии со смешанными эффектами использовались для анализа шансов чесотки и инфекции импетиго. Все модели учитывали кластеризацию на уровне школы за счет использования условий случайного эффекта. Также оценивался популяционный риск чесотки как причины импетиго.

Полученные результаты

Общая взвешенная распространенность чесотки составила 30,6%. Дети в сельской Мануфахи чаще болели чесоткой, чем дети в пригороде Дили (53,6%против28,2%, скорректированное отношение шансов [AOR] 3,5). Большинство случаев чесотки были легкими (от 3 до 10 поражений), и поражения обычно распространялись на более чем одну область тела. Распространенность чесотки была ниже среди детей в возрасте от 10 до 14 лет по сравнению с детьми в возрасте от 5 до 9 лет. Общая взвешенная распространенность импетиго составила 11,3%. По сравнению с Дили, дети в сельских Эрмере и Мануфахи в два раза чаще страдали импетиго. Импетиго было в два раза чаще у детей с чесоткой, чем у детей без чесотки, что соответствует относимому риску чесотки как причины импетиго в 22,7%.

Выводы

Распространенность чесотки и импетиго в Тиморе-Лешти - одна из самых высоких в мире, особенно в сельских районах. Заражение чесоткой было тесно связано с импетиго. В Тиморе-Лешти срочно необходимы всеобъемлющие стратегии контроля.

Фон

Чесотка - очень заразное заболевание кожи, вызываемое клещомSarcoptes scabieivar.хоминис[1]. По оценкам, в 2017 году более 175 миллионов человек во всем мире были заражены чесоткой [2]. Чесотка признана одной из забытых тропических болезней, состояния, при котором доступны эффективные меры вмешательства, но которое продолжает вызывать значительную заболеваемость во многих бедных ресурсами сообществах тропических и субтропических стран [3]. Заражение чесоткой вызывает сильный зуд и поражения кожи, включая папулы, узелки, норы и пузырьки. Передача обычно происходит при длительном контакте с пораженной кожей [1]. Импетиго, поверхностная бактериальная кожная инфекция, ассоциируется с чесоткой и может приводить к более тяжелым инфекциям кожи и мягких тканей, инвазивным бактериальным инфекциям и постстрептококковым заболеваниям и постулируется как этиология ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца (RHD) [ 3, [4].Чесотка и импетиго непропорционально поражают младенцев, детей, подростков и, в некоторых группах населения, пожилых людей (>70 лет) [2, [5].

Тимор-Лешти - это государство в Юго-Восточной Азии с населением 1,2 миллиона человек, которое восстановило независимость в 1999 году. 13 муниципалитетов расположены в тропическом климате с гористой местностью. В столице страны Дили проживает более 220 000 жителей в одноименном муниципалитете Дили, который включает городские и полугородские районы [6]. С 1970 г. были опубликованы три обзора [7– [9], относящиеся к эпидемиологии чесотки и импетиго в Тиморе-Лешти. Согласно последнему опросу, распространенность чесотки и импетиго составила 22,4% (312/1396) и 9,7% (136/1396), соответственно, среди школьников в Дили и волости Эрмера в 2016 г. [7].

В 2019 году, следуя рекомендации Всемирной организации здравоохранения, Министерство здравоохранения Тимора-Лешти добавило ивермектин в существующую ежегодную программу массового приема лекарственных средств (MDA) для ликвидации лимфатического филяриатоза, которая заключалась в ежегодном распределении цитрата диэтилкарбамазина и альбендазола. Ивермектин является пероральным нейроингибитором широкого спектра действия, который парализует и убивает многих паразитов, включая чесотку и микрофилярии [10], и в клинических испытаниях было показано, что он очень эффективен в качестве МДА для снижения распространенности чесотки и импетиго в нескольких островных популяциях [11– [11–2] 13].

В этом исследовании мы оценили распространенность чесотки и импетиго среди детей и молодых людей в возрасте

Методы

Дизайн исследования

В апреле и мае 2019 г. мы провели перекрестное обследование детей младше 19 лет в двух начальных школах в каждом из трех муниципалитетов (рис.1). Были выбраны один городской (Дили) и два сельских (Эрмера и Мануфахи) муниципалитеты, поскольку они имели предыдущие данные о распространенности для сравнения и обеспечивали социально-экономическое и географическое разнообразие. Школы, посещенные в муниципалитете Дили, находились в пригородном административном посту Кристо-Рей, за пределами города. Были отобраны начальные школы, которые были доступны для исследовательской группы и в которых директора были готовы участвовать в исследованиях. Размер выборки 801 был оценен для выявления распространенности 22,4%, полученной из последнего опроса [7], с мощностью 80%, уровнем достоверности 95%, пределом погрешности 5% и эффектом схемы 3,0 для корректировки. для кластерной выборки. Программный пакет Epi Info (версия 7.2) [15] использовался для расчета размера выборки. Размеры школ составляли от 246 до 553 учеников. Мы стремились набрать всех детей из каждой школы, чтобы обеспечить соблюдение целевого размера выборки, учитывая, что были опасения по поводу более низкой посещаемости школы и доступности родителей для предоставления согласия ближе к Пасхе.

Учебные площадки в Тиморе-Лешти. На рисунке показано расположение шести начальных школ, обозначенных красными булавками, в трех муниципалитетах, включенных в исследование. На вставке - увеличенный красный прямоугольник. Карта была создана с использованием Mapbox в Tableau Public (2020)

Процедуры сбора данных

Были проведены подготовительные посещения участвующих школ, чтобы подтвердить, что директора и учителя согласны с тем, что опрос может быть проведен, и организовать посещение родителей. Опрос проводился на каждом участке в течение 2 дней подряд. Родителям было предложено присутствовать в первый день для объяснения исследования, включая вопросы и ответы, и дать устное согласие своему ребенку (детям) на участие. Письменное согласие не требовалось из-за предпочтения, выраженного директорами школ, клиническим персоналом и другими лидерами сообществ этому подходу к ограниченному обследованию кожи, в соответствии с предыдущими местными исследованиями чесотки [7]. Обученные медицинские работники заполнили стандартизированный вопросник для детей (или опекунов для участников

Участников

Все младенцы, дети и подростки моложе 19 лет, посещавшие школы в дни скрининга, имели право на участие в исследовании. Это включало детей и младенцев в возрасте до 5 лет из семей, посещающих школу. Семьям не предлагалось приводить детей младшего возраста для обследования, но в день исследования им сообщали, что они имеют право участвовать, если они присутствуют.

Клинический диагноз

Непосредственно перед исследованием десять медицинских работников (шесть врачей семейной медицины Тимора-Лешти, три посещающих врача и один студент-медик) прошли однодневную программу обучения [17] по диагностике чесотки, импетиго и других кожных заболеваний. Тренинг проводил врач, практикующий в Северной Австралии, с многолетним опытом работы с эндемичными по чесотке популяциями под надзором зарубежных педиатров-инфекционистов. После обучения все экзаменаторы прошли письменную оценку 50 клинических фотографий, что соответствует минимально требуемой компетенции 80%. Клинические проявления и подозрение на чесотку были диагностированы с использованием критериев IACS 2020 года [14]. Короче говоря, обследование открытых участков кожи проводилось на предмет чесотки и поражений импетиго после снятия обуви в хорошо освещенных классах или на открытом воздухе.Диагноз чесотки ставился только в том случае, если дифференциальный диагноз считался менее вероятным. По количеству поражений чесотка классифицировалась как очень легкая (1-2), легкая (3-10), умеренная (11-50) или тяжелая (>50). Пораженные участки тела были разделены на руки, лицо, ноги и / или живот.

Импетиго диагностировалось, если наблюдались папулезные, пустулезные или язвенные поражения с сопутствующей эритемой, корками, пузырями или явным гноем [18]. Мазки с поражений не собирались из-за ограниченных возможностей и ресурсов местной лаборатории. По количеству поражений импетиго классифицировалось как очень легкое (1–5), легкое (6–10), умеренное (11–50) или тяжелое (>50).

Детям с диагнозом чесотка или импетиго были предоставлены информационные листы на национальном языке (тетум) с описанием условий и рекомендованного лечения. Индивидуального лечения чесотки в рамках исследования не проводилось. Участники были проинформированы о запланированном Министерстве здравоохранения MDA для лимфатического филяриатоза, где всем участникам старше 5 лет будет предложен ивермектин (вместе с цитратом диэтилкарбамазина и альбендазолом), который активен против чесотки. Дети и младенцы младше 5 лет, не подходящие для лечения ивермектином, были направлены в поликлиники для лечения. Лица, у которых было диагностировано импетиго средней или тяжелой степени или другие тяжелые кожные инфекции, были направлены в местную клинику для лечения.

статистический анализ

Данные были проанализированы с использованием Stata версии 14.2 (StataCorp, TX, США). Невзвешенная и взвешенная распространенность чесотки и импетиго была рассчитана вместе с 95% доверительными интервалами (ДИ). Взвешенная распространенность была скорректирована с учетом распределения населения по возрасту и полу в каждом муниципалитете на основе данных, полученных в ходе переписи населения и жилого фонда Тимора-Лешти 2015 года [6]. Популяционный риск (PAR) чесотки как причины импетиго оценивался с использованием стандартной формулы [19].

Были построены обобщенные линейные смешанные модели, в которых чесотка и распространенность импетиго анализировались как отдельные исходы. Мультиколлинеарность исследовалась с использованием факторов инфляции дисперсии (VIF). Считалось, что переменные-предикторы с VIF>5 указывают на мультиколлинеарность. Одномерный и многомерный логистический регрессионный анализ со смешанными эффектами был проведен со школой, введенной как случайный эффект для учета кластеризации. Однопараметрическая регрессия была завершена для каждой переменной-предиктора с сохранением переменных для многомерного анализа, если они имелиpp

Полученные результаты

Обследовано 1043 ребенка. Половина участников были из пригородов (47,7% Дили) по сравнению с сельскими районами (Эрмера 34,8%; Мануфахи 17,5%) (дополнительный файл 1: Таблица S1). По имеющимся данным, 53,8% составляли девочки и 46,2% - мальчики. Средний возраст составлял 10 лет (межквартильный размах от 8 до 11 лет, от 8 месяцев до 18 лет). Пол и возраст не были зарегистрированы для 87 (8,3%) и 78 (7,5%) участников соответственно.

Чесотка

Взвешенная распространенность чесотки с поправкой на пол и возраст населения составила 30,6% (95% ДИ 23,0–39,4). Невзвешенная распространенность составила 33,4% (95% ДИ 30,6–36,3) (Таблица 1). Дети в возрасте от 10 до 14 лет реже болели чесоткой, чем дети от 5 до 9 лет (AOR 0,70, 95% ДИ 0,52–0,93,p= 0,01). Не было значительных различий в распространенности среди других возрастных или половых групп. Вероятность заражения чесоткой была в 3,5 раза выше в Мануфахи по сравнению с Дили (53,6% [95% ДИ 46,3–60,7]против28,2% [95% ДИ 24,4–32,3], AOR 3,5, 95% ДИ 1,6–8,0,p= 0,02 ). Не было обнаружено значимых различий в вероятности чесотки между Эрмерой и Дили (30,3%против28,2%, AOR 1,1, 95% ДИ 0,5–2,3,p= 0,9). Большинство диагностированных случаев чесотки были легкой (66,4%) или средней (27,3%) степени тяжести. Клиническим критериям чесотки соответствовало больше случаев (56,7%), чем подозрению на чесотку (43,3%). Случаев корковой чесотки не выявлено.

Более четверти участников сообщили о зуде у члена семьи (35,9%) или близкого контакта (25,2%). Чесотка была в 18 раз чаще у детей, которые сообщили о зуде в семье или близком контакте (88,3%, AOR 18,2, 95% ДИ 10,7–31,2,pp= 0,14) по сравнению с детьми без положительного анамнеза контактов с сыпью.

У большинства участников с чесоткой были поражения более чем в одной области тела (64,7%), причем поражения чаще всего находились на руках (54,2%) и ногах (40,2%) (Таблица 2). Не было доказательств мультиколлинеарности во всех проведенных регрессионных анализах.

Импетиго

Общая взвешенная по возрасту и полу распространенность импетиго составила 11,3% (95% ДИ 7,7–16,5). Невзвешенная распространенность составила 12,5% (95% ДИ 10,6–14,6) (Таблица 3). Существенной разницы между возрастными и половыми группами не было. По сравнению с Дили, дети почти в два раза чаще имели импетиго в сельских муниципалитетах Эрмера (14,9% [95% ДИ 11,6–18,9]против8,7% [95% ДИ 6,5–11,5], AOR 1,9, 95% ДИ 1,2– 3,0,p= 0,004) и Manufahi (18,0% [95% ДИ 13,1–24,3]против8,7%, AOR 2,2, 95% ДИ 1,3–3,7,p= 0,003). Из пациентов с импетиго у 93,1% были очень легкие случаи (p= 0,03) по сравнению с теми, у кого нет члена семьи или который находится в тесном контакте с зудом. Однако вероятность импетиго не была существенно связана с положительным анамнезом контактов с типичной сыпью (42,5%, AOR 0,9, 95% ДИ 0,5–1,6,p= 0,64).

Распространенность импетиго была в два раза выше у участников с чесоткой, чем у пациентов без чесотки (63/348, 18,1% [95% ДИ 14,4–22,5] посравнению с67/695, 9,6% [95% ДИ 7,7–12,1], AOR 2,0, 95% ДИ 1,3–3,0,p= 0,001), что соответствует PAR при чесотке как причине импетиго в 22,7% (95% ДИ 10,9–32,9). Не было доказательств мультиколлинеарности во всех проведенных регрессионных анализах.

Обсуждение

Это исследование выявило очень высокую распространенность чесотки и импетиго среди детей в Тиморе-Лешти. Взвешенная распространенность чесотки (30,6%) была выше, чем в предыдущих крупномасштабных исследованиях, включая исследование школ в Дили и Эрмере в 2016 году (22,4%) [7] и исследование школ, клиник и больниц в Оэ-Кусе, Бобонаро в 2007 году. , Кова-Лима и Дили (17,3%) [8]. Взвешенная распространенность импетиго (11,3%) также была выше, чем в двух опросах (9,7% [7]; 6,6% [8]).

Изменения в нашей выборке населения Дили по сравнению с исследованием 2016 года могут объяснить увеличение общей распространенности чесотки. Распространенность чесотки в Дили (28,2%) была заметно выше, чем недавно сообщалось (26/502, 5,2%) [7]; однако распространенность в Эрмере (30,3%) и Мануфахи (53,6%) была сопоставима с предыдущими данными в 2016 г. (286/894, 32,0%) [7] и 1970 г. (181/295, 61,3%) [9] соответственно. В Дили мы обследовали две полугородские начальные школы за пределами столицы, в то время как единственная школа Дили, включенная в исследование 2016 года, находилась в городском городе. На самом деле это полугородское население может быть более репрезентативным для сельской местности, где наши результаты показывают, что дети подвержены более высокому риску чесотки и импетиго, чем в городских условиях. Миграция во время Страстной недели и празднования Пасхи, возможно, привела к завышению наших результатов в Дили.Семьи, больные чесоткой в ​​Дили, могут быть менее склонны к путешествиям, или сельские жители, посещающие город, могли иметь повышенный риск инфекционных кожных заболеваний, или живущие в городах дети, посещающие эндемичные сельские районы, могли вернуться зараженные клещом.

Распространенность чесотки в сельских районах была одной из самых высоких в мире и сопоставима с показателями на Фиджи (32%) [20] и северной Австралии (35%) [21], но меньше, чем в небольшой выборке в Папуа-Новой Гвинее (78%) [ 5, 22]. Дети в Мануфахи, самом отдаленном муниципалитете, в котором проводилась выборка, чаще болели чесоткой и импетиго, чем дети в Дили. У участников Manufahi и Ermera вероятность заражения импетиго почти в два раза выше, чем у детей в Дили. Факторы риска чесотки, включая бедность, скученность домохозяйств и плохой доступ к медицинскому обслуживанию, с большей вероятностью будут преобладать среди менее городских слоев населения [19, [23]). Учитывая, что более двух третей населения страны проживает в горных сельских районах с ограниченным доступом к медицинским услугам, аналогичным ситуации в Эрмере и Мануфахи [6],Наши результаты показывают, что чесотка может быть серьезной проблемой для здоровья детей в стране. Более того, доступность скабицидной терапии первой линии, включая местный перметрин и бензилбензоат, в Тиморе-Лешти ограничена. Срочно необходимы стратегии управления сообществами с особым вниманием к подверженным риску сельскому населению. Влияние ивермектина, диэтилкарбамазина цитрата и альбендазола МДА при лимфатическом филяриатозе на чесотку и импетиго больше нигде не изучалось. Это обследование будет служить исходной точкой для оценки изменения распространенности кожных заболеваний после программы MDA.Влияние ивермектина, диэтилкарбамазина цитрата и альбендазола МДА при лимфатическом филяриатозе на чесотку и импетиго больше нигде не изучалось. Это обследование будет служить исходной точкой для оценки изменения распространенности кожных заболеваний после программы MDA.Влияние ивермектина, диэтилкарбамазина цитрата и альбендазола MDA при лимфатическом филяриатозе на чесотку и импетиго больше нигде не изучалось. Это обследование будет служить исходной точкой для оценки изменения распространенности кожных заболеваний после программы MDA.

Мы выявили сильную связь между заражением чесоткой и инфекцией импетиго. В нашем исследовании PAR импетиго, вызванного чесоткой (22,7%), был меньше значений, зарегистрированных в Тихоокеанском регионе, например на Соломоновых островах (41,1%) [18]. Вторичная бактериальная инфекция очагов чесотки стрептококками группы А связана с постинфекционным гломерулонефритом, ревматической лихорадкой и RHD [4]. Хотя приписываемый риск чесотки для этих осложнений импетиго в настоящее время неизвестен [10], Тимор-Лешти имеет один из самых высоких в мире показателей РЖС [24]. Комплексные стратегии борьбы с импетиго требуют внимания на национальном уровне. Доступность вариантов лечения импетиго, включая внутримышечный бензатин, пенициллин G и пероральный амоксициллин, улучшается при ограниченном дефиците в национальном масштабе.Индивидуальное лечение полезно для уменьшения импетиго в высокоэндемичных регионах [25] и должно быть доступно наряду с инвестициями в программы водоснабжения, санитарии и гигиены и просвещение населения.

Наше исследование показало, что подростки 10–14 лет реже болеют чесоткой, чем дети 5–9 лет, что соответствует наблюдаемой во всем мире эпидемиологии [5]. Хотя наше внимание уделялось детям школьного возраста, распространенность чесотки была очень высокой в ​​небольшой выборке детей от 0 до 4 лет (13/25, 52,0%). Вероятно, была бы переоценка распространенности среди младенцев, если бы семьи были более склонны посещать обследование с маленькими детьми, которые, по их мнению, имели кожные заболевания, требующие медицинской помощи.

Мы использовали метод обучения и диагностики, критерии МАКО 2020 [14], новый для Тимора-Лешти, но широко используемый в условиях островов Тихого океана. На участках, где использовался этот подход, эксперты, не являющиеся экспертами, в том числе клинические сотрудники и медсестры, прошедшие краткую подготовку, аналогичную нашему исследованию, диагностировали меньше чесотки, но с высокой специфичностью по сравнению с консенсусным мнением экспертов [17, 26]. Этот подход является действенным инструментом диагностики чесотки в исследованиях на популяционном уровне, хотя для подтверждения диагностической точности критериев требуются дополнительные исследования [17].

У нашего исследования были ограничения. Мы не смогли включить детей, отсутствующих в школе в дни обследования, что, возможно, недооценило бремя болезней и пропустило случаи покрытой коркой чесотки, что часто исключает посещение школы [27]. Количество участников было меньше, чем количество зачисленных студентов из-за низкой посещаемости студентов в период пасхальных каникул. Не все зарегистрированные дети прошли кожное обследование. Конкурирующие школьные приоритеты для учащихся и, в некоторых случаях, большое количество детей по сравнению с научным персоналом означали, что участников не всегда обследовали в тот же день, что и регистрация, что приводило к пропускам экзаменов, когда дети не возвращались в школу на следующий день. Обследование ограничивалось видимой кожей, что могло способствовать заниженной диагностике кожных заболеваний и недооценке степени тяжести.но это было наиболее подходящим для конфиденциальности и перекрестного исследования. Подтверждение клинического диагноза и диагноза подозрения на чесотку путем прямого наблюдения за клещом или его продуктами с помощью дерматоскопии, соскобов кожи и микроскопии не использовалось, поскольку это было практическое полевое обследование, и эти инструменты обычно недоступны в клинической практике.

Выводы

Распространенность чесотки и импетиго среди детей в Тиморе-Лешти очень высока и входит в число самых высоких оценок во всем мире, особенно в сельских и отдаленных районах. Заражение чесоткой было тесно связано с импетиго, которое может способствовать значительным инфекционным и постинфекционным осложнениям в этой популяции. В Тиморе-Лешти срочно необходимы общественные стратегии борьбы с чесоткой и импетиго, равно как и оценка воздействия на чесотку кампании MDA по ликвидации лимфатического филяриатоза, включающего ивермектин.

Доступность данных и материалов

Наборы данных, проанализированные в ходе текущего исследования, можно получить у соответствующего автора по разумному запросу.