Блоки периферических нервов для амбулаторной хирургии плеча: популяционное когортное исследование результатов и использования ресурсов

Эта статья была выбрана для анестезиологической программы CME. Цели обучения, а также информацию о раскрытии и заказе можно найти в разделе CME в начале этого выпуска.

Эта статья была выбрана для анестезиологической программы CME. Цели обучения, а также информацию о раскрытии и заказе можно найти в разделе CME в начале этого выпуска.

Эта статья представлена ​​в разделе «Анестезиология в этом месяце», стр. 1A.

Эта статья сопровождается редакционной статьей на стр. 1205.

Дополнительный цифровой контент доступен для этой статьи. Прямые ссылки URL появляются в печатном тексте и доступны в версиях этой статьи как в формате HTML, так и в формате PDF. Ссылки на цифровые файлы представлены в HTML-тексте этой статьи на веб-сайте журнала (www.anesthesiology.org).

В этой статье есть аудиоподкаст.

Эта статья имеет наглядное резюме, доступное в онлайн-версии.

Принята к публикации 19 сентября 2018 г. Принята к публикации 30 мая 2019 г.

  • Разделенный экран
  • Просмотры ИконкиПросмотров

Гэвин М. Гамильтон, Рива Рамлоган, Энн Луи, Колин Дж. Л. Маккартни, Фарадж Абдалла, Джейсон Маквикар, Дэниел И. Макайзак; Блоки периферических нервов для амбулаторной хирургии плеча: популяционное когортное исследование результатов и использования ресурсов. Анестезиология 2019; 131: 1254–1263 DOI: https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002865

Скачать файл цитаты:

Абстрактный

Использование блокады периферических нервов после амбулаторных операций на плече все чаще.

Хотя в этом контексте краткосрочный контроль боли улучшается за счет нервной блокады, связь с результатами после выписки неясна.

Блокада периферических нервов связана с уменьшением числа незапланированных госпитализаций после амбулаторных операций на плече.

Нет связанного улучшения других послеоперационных исходов, таких как посещения отделения неотложной помощи, повторная госпитализация, смертность или затраты.

Блокады нервов уменьшают раннюю боль после амбулаторной операции на плече; влияние на исходы после выписки плохо описано. Наша цель состояла в том, чтобы измерить связь между нервной блокадой и результатами для системы здравоохранения после амбулаторной операции на плече.

Мы провели популяционное когортное исследование с использованием связанных административных данных из 118 больниц в Онтарио, Канада. В исследование были включены взрослые, перенесшие плановую амбулаторную операцию на плече (открытую или артроскопическую) с 1 апреля 2009 г. по 31 декабря 2016 г. После проверки кодов счетов врача для выявления нервных блоков мы использовали многоуровневую многовариантную регрессию для оценки связи нервных блоков с незапланированной госпитализацией, посещениями отделения неотложной помощи, повторной госпитализацией или смертью в течение 7 дней после операции (первичный результат) и расходами на здравоохранение. (вторичный исход). Консультации невролога и исследования нервной проводимости считались показателями безопасности.

Мы включили 59 644 пациента; блоков было размещено 31 073 (52,1%). Коды биллинга точно идентифицировали блоки (положительное отношение правдоподобия 16,83, отрицательное отношение правдоподобия 0,03). Совокупный исход существенно не отличался у пациентов с блокадой по сравнению с пациентами без блока (2808 [9,0%] против 3424 [12,0%]; скорректированное отношение шансов 0,96; 95% ДИ 0,89–1,03 ; P = 0,243). Затраты на здравоохранение были выше с блоком (скорректированное отношение средних 1,06; 95% ДИ от 1,02 до 1,10; абсолютное увеличение 325 долларов; 95% ДИ от 316 до 333 долларов; P = 0,005). Предварительно определенные анализы чувствительности подтвердили эти результаты. Показатели безопасности не различались между группами.

При амбулаторной хирургии плечевого сустава блокада нервов не приводила к значительным различиям в неблагоприятных послеоперационных исходах. Затраты на блокировку были статистически выше, но это увеличение вряд ли клинически значимо.

Амбулаторные операции становятся все более распространенными. 1,2 По сравнению со стационарной хирургией амбулаторная хирургия приводит к меньшим затратам при аналогичной безопасности. 3,4 Однако, несмотря на низкую частоту серьезных осложнений после амбулаторного хирургического вмешательства5, более 3% пациентов нуждаются в внеплановой госпитализации в день операции, 6 и более 10% пациентов обращаются в отделение неотложной помощи в течение 30 дней после операции. хирургия. 7 Данные свидетельствуют о том, что более 25% непредвиденных госпитализаций после амбулаторных операций связаны с анестезиологической помощью и вмешательствами. 8

Были задокументированы вариации в методах периоперационной анестезии при операциях на плече. 9 Большинство амбулаторных операций на плече проводится под общей анестезией, хотя практика проведения блокады периферических нервов сильно различается (от 20 до 86%). 2,10 Это может отражать отсутствие сравнительных доказательств эффективности для выбора оптимальных стратегий периоперационного ведения. 11 Последние систематические обзоры показывают, что блокада нервов обеспечивает наивысшую степень снятия острой послеоперационной боли у пациентов, перенесших амбулаторную операцию на плече; однако отсутствуют высококачественные доказательства, подтверждающие положительное влияние регионарной анестезии на долгосрочные результаты. 12–14 Популяционные исследования могут помочь восполнить этот недостаток данных; Однако,имеющиеся исследования подвержены риску систематической ошибки, поскольку в них использовались воздействия и исходы, которые ранее не были подтверждены, а исходы после выписки не были всесторонне изучены. 15,16

Таким образом, после валидации алгоритма установления случая для выявления нервных блоков в административных данных здравоохранения (по сравнению с клиническим эталонным стандартом) мы предположили, что получение нервной блокады снизит вероятность незапланированного дня госпитализации, посещения отделения неотложной помощи, больницы. повторная госпитализация или смерть в течение 7 дней после операции (комбинированный первичный исход). Мы также предположили, что блокада нервов снизит расходы на здравоохранение и не увеличит частоту неблагоприятных неврологических проблем, требующих диагностического тестирования или консультации.

Материалы и методы

Дизайн и настройка

После одобрения этических норм Оттавским советом по этике исследований сети медицинских наук, Оттава, Канада (REB #: 20160800-01H), мы провели популяционное историческое когортное исследование в Онтарио, Канада, провинции с населением более 13 миллионов человек, которое обеспечивает универсальные медицинское страхование для всех жителей. Письменное информированное согласие было отклонено по закону. Администрация плана всеобщего медицинского страхования Онтарио производит административные данные о состоянии здоровья населения, которые собираются с использованием стандартизированных классификаций заболеваний, процедурной терминологии и абстракции, которые хранятся в Институте клинических оценочных наук (IC / ES), Торонто, Канада, независимый исследовательский институт. Период исследования продлен с апреля 2009 г. по декабрь 2016 г.Время начала было выбрано таким образом, чтобы оно совпало с введением в Онтарио специального кода выставления счетов для врачей для определения размещения непрерывных нервных катетеров (этот код был добавлен в 2008 году; мы решили использовать период промывки в 1 год после внедрения, чтобы обеспечить согласованность данных. ). Время окончания - это самое позднее время, когда все наборы данных были завершены.

Источники данных

Все данные были детерминированно связаны с использованием зашифрованных индивидуальных идентификаторов пациента. Используемые наборы данных включали базу данных Same Day Surgery Database, в которой регистрируются все выполненные амбулаторные хирургические процедуры ( т. Е., пациенты с запланированным пребыванием в больнице менее 24 часов) и присутствуют при поступлении с диагнозом; Национальная система отчетности по амбулаторной помощи, в которой регистрируются все посещения отделений неотложной помощи; База данных выписок по выписке, в которой регистрируются все госпитализированные больные и выставляются диагнозы при поступлении; база данных плана медицинского страхования Онтарио, в которой фиксируются заявки на медицинские услуги; База данных о льготах на лекарства Онтарио, в которой фиксируются заявки на лекарства, отпускаемые по рецепту, для жителей 65 лет и старше; и База данных зарегистрированных лиц, в которой фиксируются даты смерти жителей Онтарио. Набор аналитических данных был создан обученным аналитиком данных, независимым от исследовательской группы. Поскольку аналитические данные были получены из данных, обычно собираемых в IC / ES, дальнейшая обработка данных не требовалась.Анализ был проведен независимым аналитиком в соответствии с планом анализа, заранее определенным ведущим и старшим автором. Протокол исследования был зарегистрирован на сайте Clinicaltrials.gov (NCT03544775), а рукопись опубликована в соответствии с Руководством по усилению отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии и Отчету об исследованиях, проведенных с использованием регулярно собираемых наблюдательных данных о состоянии здоровья. 17,18

Когорта

Мы включили жителей Онтарио в возрасте 18 лет и старше, перенесших плановую амбулаторную операцию на плече. Участники были идентифицированы с использованием базы данных хирургии в тот же день путем применения ранее изученных кодов Канадской классификации вмешательств для идентификации следующих операций на плече: восстановление вращающей манжеты плеча, артропластика плеча или восстановление сустава и другое восстановление мышц плеча (см. Конкретные коды в дополнительном цифровом контенте. , приложение 1, http://links.lww.com/ALN/B993). 7 Мы составили когорту на уровне пациентов, включив только первую операцию для любого участника в период исследования.

Контакт

Нашим основным воздействием было получение нервной блокады. Перед любым анализом результатов мы проверили определение воздействия путем измерения точности и достоверности алгоритма установления случая, чтобы идентифицировать получение нервного блока в административных данных о состоянии здоровья (полное описание см. В дополнительном цифровом контенте, приложение 2, http: // ссылки. lww.com/ALN/B993). Вкратце, наш алгоритм состоял из кодов счетов врачей в Плане медицинского страхования Онтарио (G260-блокада большого сплетения, G060-блокада большого нерва, G061-блокада малого нерва или G279-катетер для чрескожной блокады нерва для непрерывной инфузионной анальгезии) по сравнению с эталонным стандартом. вложенных клинических данных из одной больницы, связанных с IC / ES. Полная проверка описана в дополнительном цифровом контенте, приложение 2 (http://links.lww.com/ALN/B993), но вкратце:Мы определили наш эталонный стандарт из хранилища данных больницы Оттавы, централизованного хранилища данных, прошедшего экспертную оценку, в котором хранятся совокупность административных и клинических данных для всех пациентов, находящихся на лечении в больнице Оттавы, Оттава, Канада, и включаются все электронные медицинские записи анестезии ( которые являются медико-правовым стандартом для сбора анестезиологических данных). Данные валидации включали всех взрослых пациентов, перенесших амбулаторную операцию на плече в больнице Оттавы с января 2013 г. по декабрь 2016 г. наличие (или отсутствие) блокады нерва.рецензируемое центральное хранилище данных, в котором хранится комбинация административных и клинических данных по всем пациентам, находящимся на лечении в больнице Оттавы, Оттава, Канада, и включающее все электронные анестезиологические медицинские записи (которые являются медико-правовым стандартом для сбора анестезиологических данных) . Данные валидации включали всех взрослых пациентов, перенесших амбулаторную операцию на плече в больнице Оттавы с января 2013 г. по декабрь 2016 г. наличие (или отсутствие) блокады нерва.рецензируемое центральное хранилище данных, в котором хранится комбинация административных и клинических данных по всем пациентам, находящимся на лечении в больнице Оттавы, Оттава, Канада, и включающее все электронные анестезиологические медицинские записи (которые являются медико-правовым стандартом для сбора анестезиологических данных) . Данные валидации включали всех взрослых пациентов, перенесших амбулаторную операцию на плече в больнице Оттавы с января 2013 г. по декабрь 2016 г. наличие (или отсутствие) блокады нерва.Данные валидации включали всех взрослых пациентов, перенесших амбулаторную операцию на плече в больнице Оттавы с января 2013 г. по декабрь 2016 г. наличие (или отсутствие) блокады нерва.Данные валидации включали всех взрослых пациентов, перенесших амбулаторную операцию на плече в больнице Оттавы с января 2013 г. по декабрь 2016 г. наличие (или отсутствие) блокады нерва.

Для нашего основного исследования результатов мы сравнили (1) отсутствие блока нерва ( т . Е. Отсутствие кодов оплаты у врача) с (2) блокадой нерва ( т. Е. Наличие кода биллинга блока нерва). Мы также идентифицировали всех пациентов, которым был вставлен непрерывный катетер, чтобы можно было провести анализ чувствительности с использованием кода счета G279.

Итоги

Наш первичный результат был комплексным, включая (1) незапланированные госпитализации в день операции (из базы данных выписок), (2) посещения отделения неотложной помощи после выписки в течение 7 дней после операции (из Национальной системы отчетности амбулаторной помощи), (3) повторная госпитализация. в течение 7 дней после операции (из базы данных выписок) и (4) смерть от любой причины (из базы данных зарегистрированных лиц). Мы включили смертность, несмотря на то, что после амбулаторного хирургического вмешательства это случается редко, поскольку это конкурирующий риск. 19 Был установлен наиболее ответственный диагноз, по определению лечащего врача, для всех посещений отделения неотложной помощи. Нашим вторичным результатом были общие затраты системы здравоохранения с точки зрения плательщика ( т. Е., Министерство здравоохранения и долгосрочного ухода Онтарио, Торонто, Онтарио, Канада), рассчитанный от дня операции до 7 дней после операции. Для расчета этих затрат мы использовали стандартизованные алгоритмы расчета затрат на уровне пациента, которые включают все прямые затраты системы здравоохранения ( т. Е. Те, которые напрямую связаны с пациентом, такие как заявки на услуги врача, диагностические и лабораторные исследования, фармацевтические препараты, оборудование или медицинские устройства, уход на дому). а также косвенные затраты ( т. е., использование в системе здравоохранения стационарной и амбулаторной помощи, неотложной помощи, стационарной реабилитации, комплексной непрерывной помощи и долгосрочной помощи). Косвенные затраты рассчитываются с учетом удельного веса ресурсоемкости человека, группы случаев и продолжительности лечения в каждом месте. Этот подход действительно включает стоимость операции, но ему не хватает детализации для конкретного учета материалов, используемых в операционной (таких как материалы для регионарной анестезии), хотя плата, уплаченная анестезиологу за установку блока, включена. 20 Затраты, понесенные отдельным пациентом, которые не покрываются системой здравоохранения ( например,, индивидуальная физиотерапия, индивидуальные слинги или подтяжки или альтернативные издержки, такие как пропущенное время на работе), не включены. Стоимость была приведена к канадским долларам 2016 года. Мы также оценили совокупный результат и затраты системы здравоохранения в течение 30 дней после операции.

В качестве индикатора возможного повреждения нерва или осложнений, связанных с блокадой нерва, мы изучили частоту обращений за консультациями к неврологу (код счета врача по плану медицинского страхования Онтарио A180 - специальная консультация невролога, A / C188 - частичная оценка неврологии или сопутствующая помощь, или A / C385. - ограниченная консультация невролога) и исследования нервной проводимости (код G455-G456 - полное электромиографическое исследование, как технический / профессиональный компонент, или G466 / G457 - ограниченное электромиографическое исследование, как технический / профессиональный компонент)) в течение 90 дней после операции. Временные рамки 90 дней были выбраны, чтобы не пропустить поздние проявления повреждений периферических нервов. Электромиография улучшает диагностическую ценность, если проводится более чем через 3 недели после травмы, что, возможно, не было бы зафиксировано, если бы использовались более короткие временные рамки. 21 год

Ковариаты

Демографические данные пациентов, сопутствующие заболевания и предоперационные модели использования ресурсов здравоохранения могут затруднить связь между получением нервной блокады и результатами. Поэтому мы собрали подробные исходные данные по всем участникам: возраст (ограниченный кубический сплайн с пятью узлами), пол (бинарный), сельское место жительства (бинарный), квинтиль дохода по соседству (пятиуровневый категориальный), год операции (ограниченный кубический сплайн с три узла), подтвержденный статус хронического заболевания для астмы 22 (бинарный), хронической обструктивной болезни легких 23 (бинарный), сахарного диабета 24 (бинарный), острого коронарного синдрома 25 (бинарный), сердечной недостаточности 26 (бинарный) и гипертонии 27 (бинарный) ), все сопутствующие заболевания Эликсхаузера (с использованием 3-летнего ретроспективного анализа, каждая в качестве бинарной переменной), 28 баллов Американского общества анестезиологов (2 или ниже по сравнению с. 3 или выше), исходный однолетний риск смертности с использованием шкалы скорректированных клинических групп Джонса Хопкинса (непрерывная линейная; получена с использованием скорректированных диагностических групп 29 из стационарных и амбулаторных контактов каждого человека с системой здравоохранения). Затем были присвоены баллы скорректированным клиническим группам Джонса Хопкинса для измерения исходного риска смертности, который был подтвержден для всей популяции Онтарио (c-статистика 0,92, хорошо откалибрована по всему спектру риска), 30 случаев госпитализации за неотложной медицинской помощью в предыдущем год (бинарный), посещения отделения неотложной помощи в предыдущем году (категориальные: 0, 1, 2 или больше); и прогнозируемое использование здравоохранения на основе Скорректированного диапазона использования ресурсов клинических групп Джонса Хопкинса (шестиуровневый категориальный),29, который учитывает модели предоперационного использования ресурсов здравоохранения в стационарных и амбулаторных условиях. Наконец, все рецепты на пероральные и трансдермальные опиоиды (кратковременного и длительного действия) были определены из базы данных о лекарствах Онтарио для всех людей старше 65 лет в течение 6 месяцев до операции.

Анализ данных

Набор данных был создан, обработан и проанализирован с помощью SAS версии 9.4 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина). После обратной связи с рецензентом для сравнения исходных характеристик между группами воздействия использовались абсолютные стандартизованные различия вместо тестов на значимость; значения больше 10 представляют собой существенные различия. 31 год

Мы рассчитали нескорректированную и скорректированную связь между нервной блокадой и исходами. Обобщенные линейные смешанные модели (PROC GLIMMIX) использовались для учета кластеризации пациентов в больницах (что было наивысшим уровнем иерархии в наших данных) 32 с использованием случайного перехватывающего члена во всех скорректированных анализах. Дихотомические исходы (наш основной результат и его компоненты, результаты безопасности) были проанализированы с помощью логистической регрессии. Данные о затратах, которые обычно искажены, были проанализированы с использованием гамма-распределения и ссылки журнала. 33 Скорректированные различия в относимых затратах были рассчитаны путем оценки прогнозируемых скорректированных затрат на основе логарифмической гамма-модели затрат с последующим созданием 1000 бутстрап-выборок с заменой.Затем мы рассчитали среднюю скорректированную разницу в стоимости между выборками начальной загрузки как размер эффекта и доверительный интервал, используя метод процентилей. 34 Все скорректированные модели включали переменные, перечисленные в разделе Ковариаты, плюс категориальную переменную для конкретного типа операции на плече, основанную на типе операции (трехуровневая категориальная), и бинарный индикатор для открытогопо сравнению с артроскопическим подходом (полученным из Кодекса Канадской классификации вмешательств). Все анализы проводились с использованием двусторонней проверки гипотез со статистически значимым значением P менее 0,05. Поправка на многократное тестирование не указывалась; однако консервативная поправка на тот факт, что у нас было два основных первичных анализа ( т. е. составной результат и затраты), например, скорректированное по Бонферрони значение P 0,025, не изменила бы интерпретацию порога значимости для любого результата.

Анализ чувствительности

Мы провели несколько предварительно заданных анализов чувствительности, чтобы проверить надежность нашего первичного анализа. Во-первых, мы пересчитали скорректированные ассоциации для нашего основного результата, ограничив когорту людьми старше 65 лет, чтобы оценить, повлияло ли добавление предоперационных данных об опиоидных препаратах на наши предполагаемые ассоциации. Затем мы проверили, повлиял ли наш выбор аналитического подхода на наши основные выводы. Мы использовали беспроблемную модель логистической регрессии, чтобы присвоить каждому человеку оценку предрасположенности к получению нервной блокады на основе ковариат, использованных в первичном анализе. Затем мы сопоставили пациентов, которым была проведена блокада нервов, один к одному без замены точно в индексной больнице (для учета кластеризации), а затем использовали жадный алгоритм сопоставления, основанный на ширине измерителя, в 0,2 раза превышающей логит SD для оценка предрасположенности.В этой когорте, подобранной по шкале предрасположенности, мы оценили влияние нервных блокад на первичный результат. Наконец, чтобы оценить влияние катетеров, мы повторно провели наш первичный анализ, но определили нашу независимую переменную как трехуровневую категориальную переменную (без блокады нерва, только блокада нерва, блокада нерва плюс катетер).

Постфактум анализ в подгруппах

После регистрации протокола мы определили, что эффект может быть изменен в зависимости от (1) типа выполненной операции (артропластика плеча или восстановление сустава по сравнению с восстановлением вращающей манжеты) и (2) операции, выполненной до или после 2014 г. (как в 2014 г. были опубликованы два ключевых систематических обзора дексаметазона, продлевающих длительность блокады плечевого сплетения (35,36). Чтобы проверить изменение эффекта, мы добавили термин мультипликативного взаимодействия в нашу основную многоуровневую многомерную модель, чтобы проверить, было ли взаимодействие между блокадой нерва и процедурой или блокадой нерва и периодом времени значимым ( P

Анализы чувствительности по запросу рецензента

Во время рецензирования следующие постфактумБыли запрошены анализы чувствительности: (1) исключение данных за 2009 год, когда использование нервных блокад было существенно ниже, (2) обеспечение скорректированной разницы в стоимости, (3) корректировка процедурного риска с использованием полного кода Канадской классификации вмешательств, (4) корректировка для вариации на уровне больницы с использованием идентификатора больницы в качестве категориального фиксированного эффекта, (5) корректировка оценки скорректированных клинических групп Джонса Хопкинса в виде ограниченного кубического сплайна с пятью узлами, и (6) повторное выполнение нашего анализа затрат после вычитания стоимости счета врача из блок (приблизительно 60 долларов времени на анестезию плюс 80 долларов для G260, 55 долларов для G060, 30 долларов для G061, 80 долларов для G279). Используемые методы и результаты этих анализов представлены в дополнительном цифровом контенте, приложение 4 (http://links.lww.com/ALN/B993).

Размер образца

Это была популяционная когорта, поэтому были включены все подходящие участники. Имея более 6000 результатов, мы консервативно имели 600 степеней свободы для поддержки моделирования логистической регрессии. 37 Мы не определили клинически значимую разницу в первичном исходе.

Отсутствуют данные

Переменные основных результатов и воздействия были заполнены для всех участников.

Результаты

Мы идентифицировали 59 644 человека, перенесших операцию на плече в Онтарио с января 2009 года по декабрь 2016 года (рис. 1) в одной из 118 различных больниц. В целом, блокада нервов была проведена у 31 073 пациентов (52,1%), 1508 (4,9%) из которых были катетерами. В первый год исследования 626 из 6 487 (9,7%) пациентов получили блокаду нерва во время операции на плече; в последующие годы доля пациентов, перенесших блокаду нерва, увеличивалась (рис. 2). Характеристики пациентов описаны в таблице 1.

Характеристики исследуемой когорты

Блок-схема, изображающая создание аналитического набора данных.

Блок-схема, изображающая создание аналитического набора данных.

График, отображающий количество блокад периферических нервов по годам исследования.

График, отображающий количество блокад периферических нервов по годам исследования.

В общей когорте у 6234 из 59644 (10,4%) был первичный исход (ни один пациент не умер в течение 30 дней после операции). В частности, 4,9% пациентов имели незапланированную госпитализацию после операции, 0,3% пациентов были повторно госпитализированы в течение 7 дней после операции, а 5,9% пациентов были доставлены в отделение неотложной помощи в течение 7 дней после операции.

Первичный результат

Среди людей с нервной блокадой 2808 из 31 073 пациентов (9,0%) имели госпитализацию, повторную госпитализацию или посещение отделения неотложной помощи в течение 7 дней после операции по сравнению с 3 424 из 28 571 пациента (12,0%) без нервной блокады (нескорректированное отношение шансов 0,73; 95% ДИ от 0,69 до 0,77; P P = 0,243). Полностью определенная модель представлена ​​в дополнительном цифровом контенте, приложение 3 (http://links.lww.com/ALN/B993), включая калибровочный график, который продемонстрировал хорошее соответствие между наблюдаемыми и ожидаемыми результатами по всему спектру рисков.

При оценке отдельных компонентов составного исхода было выявлено значительное скорректированное снижение числа незапланированных госпитализаций пациентов с нервной блокадой (скорректированное отношение шансов 0,88; 95% ДИ 0,79–0,98; P = 0,020). Не было существенной скорректированной разницы в повторной госпитализации или посещениях отделения неотложной помощи в течение 7 дней между двумя группами, хотя направленные ассоциации для этих ассоциаций после выписки не благоприятствовали блокаде нервов (таблица 2). В таблице 3 описаны наиболее распространенные первичные диагнозы, устанавливаемые врачом для пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи. Когда первичный результат был измерен в течение 30 дней после операции, результаты были аналогичны 7-дневным результатам (таблица 2).

Связь блокад периферических нервов с результатами в амбулаторной хирургии плечевого сустава (первичной и вторичной)

Наиболее частая этиология незапланированных госпитализаций и посещений отделения неотложной помощи в течение 7 дней после операции

Вторичные результаты

До корректировки затраты системы здравоохранения в день операции и до 7 дней после операции были значительно выше с блокадой нерва (средняя стоимость с блокадой нерва 4681 долл. США против 4391 долл. США без нее; соотношение средних 1,07; 95% доверительный интервал от 1,07 до 1,07; P< 0,0001). После многоуровневой многопараметрической корректировки затраты оставались значительно выше у тех, кто получил блокаду нерва (отношение средних 1,06; 95% доверительный интервал от 1,02 до 1,10; P = 0,005). Мы обнаружили, что 325 долларов США (95% ДИ от 316 до 333 долларов США) являются избыточными расходами системы здравоохранения, связанными с проведением нервной блокады. Аналогичная разница в стоимости была замечена с 30-дневными данными о затратах (средняя стоимость с блокадой нерва 4840 долларов против 4528 долларов без; скорректированное соотношение средних 1,06; 95% доверительный интервал от 1,02 до 1,10; P = 0,007).

Оценивая показатели безопасности между получением блокады нерва и отсутствием блокады нерва, мы обнаружили, что не было никаких различий в шансах ни консультации невролога (скорректированное отношение шансов 1,04; 95% доверительный интервал от 0,71 до 1,53; P = 0,839), ни исследований нервной проводимости. через 90 дней после операции (скорректированное отношение шансов 1,02; 95% ДИ 0,84–1,24; P = 0,834).

Анализ чувствительности

У людей старше 65 лет (n = 8653 или 15% от общей когорты), для которых мы могли добавить дополнительную корректировку для приема предоперационных опиоидов, не было разницы в скорректированных шансах комбинированного результата между блокадой нервов по сравнению с пациенты без нервной блокады (скорректированное отношение шансов 0,87; 95% ДИ 0,75–1,03; P = 0,110).

Анализ предрасположенности привел к успешному сопоставлению 12 699 человек с нервной блокадой и 12 699 человек без нее (42,6% от общей когорты; характеристики в дополнительном цифровом контенте, приложение 5, http://links.lww.com/ALN/B993). Наличие блокады нерва не было связано с разницей в комбинированном исходе через 7 дней (10,8%) по сравнению с результатами без блокады нерва (10,5%; скорректированное отношение шансов 1,04; 95% доверительный интервал от 0,95 до 1,13; P = 0,382). .

Когда мы сравнивали отсутствие блокады нерва (контрольная категория) с блокадой нерва без катетера и блокадой нерва с катетером, наличие катетера было связано со значительным увеличением скорректированных шансов 7-дневного комбинированного результата (отношение шансов 1,92; 95% ДИ от 1,55 до 2,38; P P = 0,059).

Подгруппа Анализы

Не было доказательств значительного изменения эффекта по мультипликативной шкале между получением блокады нерва и типом операции ( P = 0,067) или блокадой нерва и периодом времени ( P = 0,314).

Анализы чувствительности по запросу рецензента

Результаты запрошенного анализа представлены в дополнительном цифровом контенте, приложение 4 (http://links.lww.com/ALN/B993). Никаких существенных изменений в наших результатах для основного комбинированного результата или 7-дневных затрат системы здравоохранения выявлено не было. Связь повышенных затрат сохранялась (хотя и ослаблялась) после вычитания платы за счет врача за размещение блока (отношение средних 1,03; 95% доверительный интервал от 1,03 до 1,04; P

Обсуждение

В этом ретроспективном исследовании, посвященном блокаде нервов при амбулаторной хирургии плеча, не было выявлено связи между блокадой нервов (измеренной с использованием проверенных кодов выставления счетов) и совокупным результатом внеплановой госпитализации или повторной госпитализации, посещений отделения неотложной помощи или смерти в течение 7 дней. Эти данные свидетельствуют о том, что ранние преимущества снижения показателей боли при блокаде нервов, доказанные в рандомизированных исследованиях, могут не сказаться на преимуществах для системы здравоохранения после выписки. Кроме того, нервные блокады были связаны с увеличением затрат системы здравоохранения на 325 долларов в течение 7 послеоперационных дней; однако, несмотря на статистическую значимость, это не может быть клинически значимым. Эти результаты свидетельствуют о том, что прагматические рандомизированные исследования были сосредоточены на результатах, сообщаемых пациентами после выписки, и оценке процессов,необходимы, чтобы помочь распространить преимущества нервной блокады на раннюю стадию после выписки и восполнить важные пробелы в знаниях об использовании нервной блокады в амбулаторной хирургии плеча.

В двух предыдущих исследованиях с использованием административных данных была предпринята попытка изучить последствия для системы здравоохранения, связанные с блокадой нервов при операциях на плече. 15,16 Однако оба исследования имели значительные ограничения. Важно отметить, что у обоих отсутствовали проверенные меры воздействия ( т. Е. Способ определения истинного получения или неполучения нервной блокады). Это может привести к смещению результатов 38,39, поскольку смещение ошибочной классификации может неверно классифицировать пациентов как подвергшихся или не имевших данное воздействие непредсказуемым образом. 39 Кроме того, исследование Danninger et al.. 15 операций по ремонту вращательной манжеты, которые показали, что блокада нервов связана с уменьшением количества дней госпитализации, были ограничены исходами, происходящими до момента выписки из больницы, и не уточняли, планировались ли операции как амбулаторные или стационарные (что также могло ошибочно классифицировать их конечная переменная). Динг и др.. 16 обнаружили, что блокада нервов, используемая при отсутствии общей анестезии, связана с уменьшением частоты повторных госпитализаций в течение 90 дней по сравнению с общей анестезией (с блокадой нерва или без нее). Поскольку исследование было ограничено группировкой всех людей, получавших общую анестезию (в том числе с нервной блокадой), на одном уровне, различия в результатах могут быть связаны не с блокадой нерва, изменяющей послеоперационную боль, а скорее с избеганием общей анестезии. Более того, может быть трудно причинно связать блокаду в день операции с 90-дневной повторной госпитализацией. Напротив, мы использовали подтвержденное воздействие нервной блокады и собрали данные о комбинации ключевых результатов системы здравоохранения от операции до 7-го дня после операции. Важно отметить, что мы зафиксировали посещения отделений неотложной помощи, которые являются обычным явлением после амбулаторной хирургии, но обычно не изучаются.Используя этот надежный подход, мы не обнаружили различий, связанных с получением блокады нерва и комбинацией незапланированных госпитализаций, посещений отделения неотложной помощи, повторной госпитализации или смерти.

В то время как использование составного результата позволило нам оценить комбинацию подходящих исходов способом, актуальным для пациентов и системы здравоохранения, отдельные компоненты составного результата требуют более тщательного изучения. Незапланированные госпитализации в день операции были значительно ниже в группе нервной блокады, что согласуется с данными испытаний, демонстрирующими улучшение раннего контроля боли и более короткое пребывание в отделении постанестезии с блокадой нервов. 13 Однако это раннее преимущество не повлияло на исходы после выписки, поскольку посещения отделений неотложной помощи и повторная госпитализация не различались между группами. Причины посещения отделения неотложной помощи могут дать некоторое представление об этом открытии. В группе нервной блокады острая боль чаще использовалась в качестве первичного диагноза отделения неотложной помощи (таблица 3). Это может отражать боль отскока,явление, при котором глубокая начальная анальгезия после блока приводит к неадекватному пероральному потреблению анальгетиков по мере того, как блок проходит. Эти данные могут послужить основой для возможной стратегии профилактики, направленной на повышение уровня информированности пациентов или оптимизацию процесса системной анальгезии по мере ослабления нервных блоков. У людей без блока диагнозы отделения неотложной помощи чаще были связаны с хирургическими проблемами, что согласуется с предыдущими исследованиями. 41 Как при блокаде нерва, так и при отсутствии блокады нерва также важно отметить, что примерно 6% взрослых, перенесших амбулаторную операцию на плече, возвращаются в отделение неотложной помощи или повторно госпитализируются в течение 7 дней.Эти данные могут послужить основой для возможной стратегии профилактики, направленной на повышение уровня информированности пациентов или оптимизацию процесса системной анальгезии по мере ослабления нервных блоков. У людей без блока диагнозы отделения неотложной помощи чаще были связаны с хирургическими проблемами, что согласуется с предыдущими исследованиями. 41 Как при блокаде нерва, так и в группах без блокады нерва также важно отметить, что примерно 6% взрослых, перенесших амбулаторную операцию на плече, возвращаются в отделение неотложной помощи или повторно госпитализируются в течение 7 дней.Эти данные могут послужить основой для возможной стратегии профилактики, направленной на повышение уровня информированности пациентов или оптимизацию процесса системной анальгезии по мере ослабления нервных блоков. У людей без блока диагнозы отделения неотложной помощи чаще были связаны с хирургическими проблемами, что согласуется с предыдущими исследованиями. 41 Как при блокаде нерва, так и в группах без блокады нерва также важно отметить, что примерно 6% взрослых, перенесших амбулаторную операцию на плече, возвращаются в отделение неотложной помощи или повторно госпитализируются в течение 7 дней.41 Как при блокаде нерва, так и в группах без блокады нерва также важно отметить, что примерно 6% взрослых, перенесших амбулаторную операцию на плече, возвращаются в отделение неотложной помощи или повторно госпитализируются в течение 7 дней.41 Как при блокаде нерва, так и при отсутствии блокады нерва также важно отметить, что примерно 6% взрослых, перенесших амбулаторную операцию на плече, возвращаются в отделение неотложной помощи или повторно госпитализируются в течение 7 дней.

Наш анализ чувствительности также дает представление о взаимосвязи между нервными блоками и исходами. Поскольку указание и искажающая предвзятость также являются важными соображениями при исследовании баз данных39, мы оценили, приведет ли совпадение оценок склонности (в отличие от нашей регрессионной модели) к разным результатам (поскольку сопоставление позволяет оценить эффект вмешательства в разделе популяция, которая наиболее сопоставима на исходном уровне, тогда как регрессия дает оценку того, что произойдет, если вся популяция перейдет с нулевого блока на блок). 42 Тем не менее, результаты были схожими (отсутствие существенной разницы, связанной с блокадой нервов). Неизмеренные искажающие факторы также могут искажать результаты, а в случае нервной блокады исходная хроническая боль может влиять как на получение нервной блокады, так и на риск неблагоприятного исхода. Однако,у лиц старше 65 лет, у которых были доступны данные по рецептурным опиоидам, мы снова не обнаружили разницы в первичных исходах. Наконец, в качестве исследовательского анализа мы сравнили отсутствие блока с изолированными блоками или блоков с катетером. Хотя мы обнаружили, что получение катетера было связано с относительным увеличением на 92% вероятности незапланированной госпитализации, повторной госпитализации или посещения отделения неотложной помощи, необходимо проявлять осторожность при интерпретации результатов вторичного анализа. Имеется мало опубликованных доказательств относительно исходов после выписки с катетерами.Хотя мы обнаружили, что получение катетера было связано с относительным увеличением на 92% вероятности незапланированной госпитализации, повторной госпитализации или посещения отделения неотложной помощи, необходимо проявлять осторожность при интерпретации результатов вторичного анализа. Имеется мало опубликованных доказательств относительно исходов после выписки с катетерами.Хотя мы обнаружили, что получение катетера было связано с относительным увеличением на 92% вероятности незапланированной госпитализации, повторной госпитализации или посещения отделения неотложной помощи, необходимо проявлять осторожность при интерпретации результатов вторичного анализа. Имеется мало опубликованных доказательств относительно исходов после выписки с катетерами.по сравнению с однократной блокадой нервов. 43 Этот результат может отражать осложнения, специфичные для катетера, или неуверенность пациента, связанную с непрерывными катетерами. Неизмеренное искажение может способствовать увеличению этого эффекта; однако использование значения E 44 для оценки того, насколько сильной должна быть отсутствующая переменная, чтобы объяснить измеренный эффект, предполагает, что это маловероятно (по нашим оценкам, для отсутствующей переменной необходимо иметь отношение шансов 3,25, чтобы уменьшить связь между катетерами и неблагоприятными исходами без эффекта).

Наконец, наш анализ также рассматривал связь нервных блоков с затратами системы здравоохранения и показателями безопасности. Мы обнаружили статистически значимую связь между нервной блокадой и небольшим увеличением расходов системы здравоохранения в день операции до 7 дней после нее (примерно 325 долларов США). Некоторые из этих затрат связаны с расходами на услуги врача по установке блока и дополнительным временем оказания анестезиологической помощи (в Онтарио анестезиологи оплачивают услуги и выставляют счет за определенные процедуры, а также выставление счетов с повременной оплатой); однако даже после учета этих расходов относительное увеличение затрат на 3% осталось. Сомнительно, представляют ли эти затраты клинически значимое увеличение. Например, необходимо учитывать, может ли эта повышенная стоимость по-прежнему представлять ценность при проведении блокады нерва.Хотя нам не удалось найти каких-либо данных оценки, специфичных для предотвращения боли после амбулаторной операции, предотвращение послеоперационной боли было определено как третий по важности результат для пациентов после операции, а пациенты с хронической болью определили, что они были бы готовы заплатить от 56 до 145 долларов. в день, чтобы избежать боли; следовательно, более высокая стоимость, связанная с размещением нервного блока, может иметь значение на уровне пациента. 45–47 Что касается безопасности, нам не известны проверенные способы выявления повреждений нервов в административных данных; однако мы не обнаружили никаких различий между группами по количеству неврологических консультаций или исследований нервной проводимости в течение 90 дней после операции. Хотя этот результат можно рассматривать только как косвенный признак истинного повреждения нерва,Важно отметить, что не было четких сигналов о том, что блокада нервов связана с повышенным повреждением нервов, достаточно значительным, чтобы потребовать консультации специалиста для диагностического тестирования.

Ограничения

Наши результаты подвержены риску нескольких типов предвзятости. Во-первых, существует риск ошибочной классификации. Мы проверили нашу экспозицию, чтобы подтвердить, что блоки были точно идентифицированы, но знаем только то, что блок был размещен, а не то, насколько хорошо он работал. Таким образом, наши результаты отражают прагматический подход, а не объяснительное исследование. 48 Дополняющая предвзятость может повлиять на получение конкретных вмешательств и результаты; если неизмеренные искажающие факторы приводят к более высокому риску нежелательных явлений и увеличению вероятности блокировки, наши результаты будут смещены к нулю. Тем не менее, мы контролировали заранее определенные искажающие факторы, и результаты были согласованными во всех анализах, которые были предварительно определены в нашем протоколе. Мы не смогли измерить результаты, сообщаемые пациентами, такие как качество жизни, качество восстановления, впечатления / удовлетворенность или возвращение к работе.Наши результаты не исключают выгоды, так как наш 95% доверительный интервал включал значения ниже нулевого значения; однако, несмотря на большую выборку, мы не обнаружили статистически значимого воздействия. Затраты фиксировались на уровне системы здравоохранения, но не были достаточно детализированными, чтобы охватить расходные материалы для операционных, и частично основывались на косвенных методах, которые могли быть связаны с ошибкой оценки. У нас не было специфики каждой техники нервной блокады (например , ультразвук против . ориентир, доза или тип местного анестетика или добавок), которые могут повлиять на эффективность нервной блокады. Результаты не могут быть обобщены для всех юрисдикций.

Подразумеваемое

Получение блокады нерва для амбулаторной хирургии плеча не было связано с разницей в количестве незапланированных госпитализаций, посещений отделений неотложной помощи, повторных госпитализаций или смертей в течение 7 дней после операции; частота незапланированных госпитализаций была ниже при наличии блокады нерва. Прагматические рандомизированные исследования, рассчитанные на ориентированные на пациента исходы после выписки, а также оценка процесса необходимы для понимания того, как ранние преимущества блокады могут распространяться после выписки, и для получения полной информации об анестезиологической помощи.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить Сашу Дэвис, бакалавра наук, специалиста по информации (службы обучения, больница Оттавы, Оттава, Канада) за ее помощь в разработке и выполнении нашего поиска. Доктор МакАйзак выражает благодарность отделению анестезиологии больницы Оттавы поддержке зарплаты. Это исследование также было поддержано IC / ES, Торонто, Канада, которое финансируется за счет ежегодного гранта Министерства здравоохранения и долгосрочного ухода Онтарио. Мнения, результаты и выводы, представленные в этой статье, принадлежат авторам и не зависят от источников финансирования. Никакое одобрение со стороны IC / ES или Министерства здравоохранения и долгосрочного ухода Онтарио не предполагается и не должно предполагаться. Эти наборы данных надежно хранились в связанной, деидентифицированной форме и анализировались в IC / ES. В этом исследовании использовалась версия 10 системы Джона Хопкинса ACG.

Поддержка исследований

Исследование финансировалось резидентным грантом Канадского анестезиологического общества. Доктор Макайзак получает зарплату от отделения анестезиологии и медицины боли Оттавской больницы, является кафедрой клинических исследований в Оттавском университете, Оттава, Канада, и получает поддержку от премии Канадского общества анестезиологов.