Колит Clostridium difficile у пациентов, перенесших артропластику нижних конечностей: редкая инфекция с серьезными последствиями

Сообщается, что распространенность колита Clostridium difficile увеличивается у хирургических пациентов и может негативно повлиять на их исход.

Сообщается, что распространенность колита Clostridium difficile увеличивается у хирургических пациентов и может негативно повлиять на их исход. Однако до сих пор нет четких оценок частоты инфекционного колита, вызванного C. difficile, и его последствий среди пациентов, перенесших тотальное артропластику сустава (TJA).

Вопросы / цели

Мы спросили: (1) Какова частота колита, вызванного Clostridium difficile, у пациентов с TJA? (2) Каковы факторы риска колита, вызванного C. difficile, у этих пациентов? И (3) каково влияние колита, вызванного C. difficile, на продолжительность пребывания в больнице, внутрибольничную смертность и предполагаемую общую стоимость лечения?

Методы

Использование МКБ-9-CM диагноз и процедуры кодов, мы запросили Образцов базы данных Nationwide Стационарная для пациентов тя за период 2002 до 2010 года Демографические данные, сопутствующие заболевания, возникновение C несговорчивый колит, продолжительность пребывания в стационаре, смертность и сборы больничных были извлечены. Логистическая регрессия была проведена для выявления предикторов C несговорчивый колит и его влияния на смертность в стационаре.

Полученные результаты

Заболеваемость C. difficile оставалась менее 0,6% в течение периода исследования. Ревизия TJAs (отношение шансов = 6,9 и 4,4 для бедра и колена соответственно) и количество сопутствующих заболеваний (отношение шансов = 1,5) повышали риск колита C. difficile . C difficile увеличил продолжительность пребывания в больнице на неделю, расходы в больнице на 40 000 долларов США, а внутрибольничную смертность до 4,66% с 0,24%.

Выводы

Использование все меньших и меньших доз антибиотиков при повторных TJA и среди пациентов со многими сопутствующими заболеваниями может снизить риск колита, вызванного C. difficile, и его последующей смертности.

Уровень доказательности

II уровень, прогностическое исследование. См. «Инструкции для авторов» для получения полного описания уровней доказательности.

Вступление

Тотальное эндопротезирование суставов нижних конечностей (TJA) стало рутинным хирургическим вмешательством с растущим спросом. Ожидается, что количество первичных и ревизионных THA и TKA, выполняемых ежегодно, достигнет 2,9 миллиона к 2030 году [20]. TJA снимает боль и восстанавливает функции пациентов [8, 25]. Однако на исходы пациентов может повлиять развитие послеоперационных инфекций [8, 18, 25].

Одной из потенциальных инфекций после TJA является колит Clostridium difficile [19]. В ортопедической популяции сообщалось о различной частоте колита, вызванного Clostridium difficile , от 0,17% после первичного THA и TKA [15] до 7,1% при открытой репозиции и внутренней фиксации межвертельных переломов бедренной кости [28]. Колонизация кишечника C. difficile , грамположительной спорообразующей бактерии, может варьироваться от бессимптомного носительства у 6,6–21% пациентов [21] до псевдомембранозного колита и токсического мегаколона у 3–8% пациентов [14, 23]. ]. Считается, что патогенез колита, вызванного C. difficile, связан с подавлением нормальной бактериальной флоры кишечника обычными антибиотиками, что создает возможность для последующего инфицирования и распространения инфекции.C. difficile и связанные с ним цитотоксины и энтеротоксины [3]. Колонизация с Clostridium difficile часто происходит в условиях стационара при приеме антибиотиков [4], которые нарушают флору кишечного тракта.

Два исследования [16, 24] предполагают, что частота и связанная с этим смертность колита, вызванного Cdifficile, увеличиваются, особенно у пациентов, перенесших хирургические процедуры [34]. В исследовании Morris et al. [24], частота колита, вызванного C. difficile, увеличилась более чем на 30% по сравнению с предыдущими 10 годами. Точно так же общий уровень смертности увеличился с 3,5% до 15,3% [24]. Помимо бремени повышенной смертности, C. difficile ассоциируется с увеличением количества госпитализаций и увеличением стоимости госпитализации [31, 32]. Недавнее исследование методом случай-контроль выявило аналогичную заболеваемость C. difficile.колит после TJA 0,16% и выявил более высокий риск для пациентов с более высокими показателями физического состояния Американского общества анестезиологов (ASA) или с историей приема нескольких антибиотиков [19]. Все эти исследования пришли к единому мнению, что колит, вызванный Clostridium difficile, демонстрирует увеличивающуюся частоту и разрушительные последствия. Однако эти исследования ограничены относительно небольшими размерами выборки.

В настоящем исследовании, используя большую национальную базу данных, мы ответили на следующие вопросы: (1) Какова частота колита, вызванного Clostridium difficile, у пациентов с TJA? (2) Каковы факторы риска колита, вызванного C. difficile, у этих пациентов? И (3) каково влияние колита, вызванного C. difficile, на продолжительность пребывания в больнице, внутрибольничную смертность и предполагаемую общую стоимость лечения?

Пациенты и методы

Мы использовали образец Nationwide Стационарной базы данных (NIS), крупнейшая все-плательщик базу данного больничные разрядов в Соединенных Штатах (Здравоохранение затрат и проекте утилизации, Агентство по здравоохранению и качеству исследований), чтобы оценить скорость C несговорчивого колит у пациентов , подвергающаяся первичная или ревизионная артропластика нижних конечностей в период с 2002 по 2010 год. Это исследование было исключено из рассмотрения наблюдательным советом учреждения, поскольку база данных NIS была в достаточной степени деидентифицирована.

Пациенты были идентифицированы с помощью процедурных кодов МКБ-9-CM: 81,51 (THA), 81,53 (пересмотр THA), 81,54 (TKA) и 81,55 (пересмотр TKA). Пациенты с Clostridium difficileбыли помечены на основании кода диагноза 008.45 МКБ-9-CM. Для всех пациентов с TJA мы также запросили демографические данные пациентов (возраст, пол и раса), тип страхования, тип больницы (городская академическая, городская частная или сельская), размер больницы (большой, средний или маленький), регион ( Северо-восток, Средний Запад, Юг и Запад), 29 сопутствующих заболеваний Эликсхаузера [1], отслеживаемых ННГ, продолжительность пребывания в больнице, общие расходы на стационарное лечение и внутрибольничная смертность. Индекс сопутствующих заболеваний Эликсхаузера [12] часто использовался в предыдущих исследованиях с использованием данных NIS [11, 17, 29]. На основании недавних исследований, индекс коморбидности Эликсхаузера хорошо помогает в прогнозировании исходов пациентов [5, 9, 22] и основан на недавнем систематическом обзоре, проведенном Sharabiani et al. [27],индекс коморбидности Эликсхаузера, по-видимому, является одним из лучших индексов коморбидности для прогнозирования исходов пациентов в административных базах данных. Поэтому мы решили использовать этот индекс коморбидности в нашем анализе.

Общая стоимость больничных услуг в разные годы была скорректирована до 2010 г. в долларах США с использованием правительственных оценок инфляции, опубликованных на веб-сайте Бюро статистики труда [6]. Мы оценили влияние колита, вызванного Cdifficile, на общую сумму сборов и продолжительность пребывания, оба распределения с перекосом влево, с помощью теста Вилкоксона. Для определения предикторов Cdifficile использовались многомерные логистические регрессии.колит и госпитальная смертность. В этих регрессиях была создана полная модель с использованием всех возможных факторов, и модель была упрощена, чтобы удалить все параметры, не влияющие на предсказательную силу модели. Эти модели не включали условия взаимодействия и рассматривали все переменные как независимые. Термин взаимодействия для возраста с разбивкой по полу был специально добавлен к модели на основании представленных на графике данных о том, что более молодые мужчины были восприимчивы к колиту, вызванному Clostridium difficile . Аналогичным образом, термин « год до инфицирования C. difficile» использовался для выяснения того, может ли C.представляли растущую угрозу смертности пациентов за период исследования. Все анализы были выполнены с использованием R 2.15.1 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия) с использованием пакета rms для выполнения логистической регрессии.

Полученные результаты

Количество C несговорчивого колит случаев общенациональных (все процедуры, а не только TJA) и число TJAs осуществляется ежегодно увеличивается, в то время как заболеваемость C несговорчивого колит после артропластики нижних конечностей оставались стабильными через исследуемый период 2002 до 2010 (рис. 1 ). Частота колита, вызванного C. difficile, после ревизии была выше (p Cdifficile продолжительность пребывания в больнице была больше (p колит в среднем 10 дней (межквартильный размах [IQR]: 7–17 дней) по сравнению с пациентами без инфекции через 3 дня (IQR: 3-4 дня). Эта тенденция не была связана с количеством сопутствующих заболеваний (рис. 2). Плата за госпитализацию также была выше (p C. difficile, в среднем 77 782 долларов США (IQR: 48 110–130 889 долларов США) по сравнению с 38 470 долларами США (IQR: 28 929–53 110 долларов США).

(A) Число TJA и (B) число диагнозов C difficile для всех госпитализаций растет по всей стране. (C) Уровень инфицирования Clostridium difficile после TJA остается стабильным. Pri = первичный; rev = версия.

МКР от продолжительности пребывания больше и ассоциируются с более широким изменением пребывания , когда С диффицилом присутствует.

Повторное эндопротезирование тазобедренного сустава (отношение шансов [OR] = 6,93; 95% ДИ: 6,06–7,93; p Cdifficile, чем в небольших больницах. У женщин был более низкий (p C. difficile (OR = 0,83; 95% ДИ: 0,75–0,92). Добавив в модель возраст и пол, мы обнаружили незначительную тенденцию к более высокому риску развития колита, вызванного C. difficile, у молодых мужчин (рис. 3).

Таблица 1

Результаты многомерного анализа для выявления факторов риска колита Clostridium difficile

Фактор Соотношение шансов Более низкий 95% ДИ Более высокий 95% ДИ значение p
Возраст пациента (в год) 1.04 1.03 1.04
Индекс коморбидности Эликсхаузера 1,50 1,46 1,55
женский 0,83 0,75 0,92
По сравнению с маленькой больницей
 Середина 1,42 1.19 1,71
 Большой 1,59 1,35 1,88
По сравнению с городской академической больницей
 Деревенский 0,68 0,59 0,78
 Городской частный 0,62 0,54 0,71
По сравнению с северо-восточным регионом
 Средний Запад 0,62 0,53 0,72
 юг 0,73 0,60 0,88
 Запад 1.18 1.06 1,31
По сравнению с основным плательщиком Medicare
 Медикейд 1,48 1.09 2,00 0,01
 Частный 0,91 0,79 1.06 0,22
 Самостоятельная оплата 1,45 0,75 2,81 0,27
 Бесплатно 2.11 0,52 8,53 0,29
 Другой 0,73 0,48 1.11 0,14
Первичный THA 1,86 1,64 2,10
Редакция THA 6,94 6,07 7,93
Редакция ТКА 4,46 3,82 5.21
Календарный год 0,94 0,92 0,96

(A) Гистограмма показывает возрастное распределение случаев заболевания C. difficile при TJA. (B) График показывает возможные различия в возрасте, связанные с полом, в зависимости от частоты заболевания C. difficile , хотя это не подтверждается статистическим анализом (см. Текст).

Уровень внутрибольничной смертности был выше (p вызванным Cdifficile, на 4,66%, по сравнению с пациентами без Cdifficile ( 0,16%). Диагноз колита, вызванного Clostridium difficile, увеличивал вероятность смерти в 7,75 раза. Уровень госпитальной смертности от Cdifficile превзошел показатели, ожидаемые от более старшего возраста или большего числа сопутствующих заболеваний (рис. 4). Обобщены факторы, связанные с госпитальной летальностью после колита, вызванного C. difficile (таблица 2). Мы добавили в модель термин взаимодействия (год заражения C. difficile ), чтобы проверить, становится ли заболевание более смертоносным с течением времени, но снова этот термин не был статистически значимым.

Влияние Cdifficile на смертность превышает эффекты, связанные с (A) увеличением возраста или (B) количеством сопутствующих заболеваний. Нет Cdiff = нет С Difficile настоящее; Cdiff =  С диффицилом присутствует.

Таблица 2

Результаты многомерного анализа для выявления факторов риска внутрибольничной смертности

Фактор Расчетное отношение шансов Более низкий 95% ДИ Более высокий 95% ДИ значение p
Возраст пациента (в год) 1.08 1.08 1.09 0,00
Индекс коморбидности Эликсхаузера 1,50 1,46 1,54 0,00
женский 0,60 0,55 0,66 0,00
По сравнению с северо-восточным регионом
 Средний Запад 0,86 0,75 1,00 0,04
 юг 1,12 1,00 1,26 0,05
 Запад 0,78 0,68 0,91 0,00
Против белого
 Чернить 1,51 1,28 1,79 0,00
 Латиноамериканец 1,10 0,87 1,39 0,41
 Азиатский 1,23 0,79 1,92 0,36
 Коренной американец 0,89 0,37 2,16 0,80
 Другой 1,70 1,31 2,21 0,00
По сравнению с основным плательщиком Medicare
 Медикейд 1,95 1,44 2,64 0,00
 Частный 0,95 0,82 1,10 0,52
 Самостоятельная оплата 2,09 1.18 3,71 0,01
 Бесплатно 1,62 0,40 6,59 0,50
 Другой 1,12 0,78 1,62 0,54
Первичный THA 3,90 2,56 5,94 0,00
Первичный ТКА 2,03 1,32 3.11 0,00
Редакция THA 7,86 5,18 11,92 0,00
Редакция ТКА 3,54 2,28 5,50 0,00
Календарный год 0,89 0,87 0,90 0,00
Clostridium difficile 7,76 5,80 10,37 0,00

Обсуждение

Предыдущие исследования указывают на увеличение частоты колита, вызванного C. difficile, у госпитализированных пациентов [16, 24]. Появление гипервирулентного штамма C. difficile, устойчивого к фторхинолонам, соответствовало увеличению заболеваемости колитом C. difficile в период с 2003 по 2005 гг. [7]. Колит, вызванный Clostridium difficile, связан с повышенной смертностью, расходами на госпитализацию и увеличением продолжительности пребывания в больнице [10, 31, 32]. Большинство предыдущих исследований ограничены их относительно небольшими размерами. В настоящем исследовании, используя большую национальную базу данных, мы ответили на следующие вопросы: (1) Каковы показатели колита, вызванного C. difficile, у пациентов с TJA? (2) Каковы факторы риска C. difficile?колит у этих пациентов? И (3) каково влияние колита, вызванного C. difficile, на продолжительность пребывания в больнице, внутрибольничную смертность и предполагаемую общую стоимость лечения?

Это исследование имеет некоторые ограничения, которые необходимо подчеркнуть. Во-первых, НИС отслеживает только пациентов от поступления до выписки. Пациенты с диагнозом Cdifficile после выписки не будут обнаружены, равно как и пациенты, умершие после выписки. Во-вторых, в этой базе данных невозможно отделить ранее существовавшие сопутствующие заболевания от сопутствующих инфекций, вызванных C. difficile . Точно так же мы не знаем, было ли более длительное пребывание связано с инфекцией или было фактором риска заражения. Однако Forster et al. [13] аналогичным образом обнаружил Cdifficileинфекция увеличивала продолжительность пребывания в больнице независимо от исходного риска смерти. В-третьих, надежность кодирования всегда является проблемой для административных баз данных и может повлиять на результаты исследований с использованием этих баз данных. В базе данных NIS нет информации о том, как был диагностирован колит, вызванный Clostridium difficile, у исследуемых пациентов. Наконец, в базе данных NIS нет информации о лекарствах, что не позволяет оценить связь между чрезмерным использованием антибиотиков и колитом, вызванным C. difficile .

Несмотря на то, мы нашли национальную заболеваемость C несговорчивый колит после Tja в течение периода исследования было стабильным, другие сообщения указывают на общую частоту C несговорчивый колит возрастающую [26, 31]. Одноцентровое исследование, сравнивающее заболеваемость колитом C. difficile в период 1984–1994 годов с периодом 1994–2000 годов, показало увеличение на 30%; однако большинство случаев произошло у пациентов с ослабленным иммунитетом, в то время как только 9,5% случаев имели место у пациентов, принимавших антибиотики в периоперационном периоде в качестве единственного фактора риска [7]. Это говорит о том, что увеличение общей заболеваемости колитом, вызванным C. difficile, связано с увеличением числа первичных случаев, а не с осложнениями после приема антибиотиков в периоперационном периоде. Другой момент, который может объяснить разницу в тенденцияхC difficile в нашем исследовании по сравнению с предыдущими исследованиями, в основном ориентированными на неортопедических пациентов, является типом профилактики антибиотиками [7]. Кариньян и др. [7] специально исследовали риск колита C. difficile после периоперационной антибиотикопрофилактики у пациентов, перенесших различные типы операций, и обнаружили, что пациенты, получающие монотерапию цефазолином, первичной антибиотикотерапией, применяемой при THA, подвергались меньшему риску, чем пациенты, получающие другие схемы профилактики антибиотиками.

Мы обнаружили, что пациенты, перенесшие ревизию TJA, имели более высокий риск колита, вызванного C. difficile . Учитывая сложный характер ревизионных случаев, последующие госпитализации являются более продолжительными, а ревизионные случаи могут иметь повышенное воздействие антибиотиков, которые могут предрасполагать их к внутрибольничной инфекции C. difficile . Баланс между профилактикой антибиотиками и риском колита, вызванного C. difficile, остается спорным. Курд и др. [19] продемонстрировали, что использование нескольких антибиотиков, а не продолжительность режима лечения, было связано с C. difficile.колит [19]. Сравнение однократной и расширенной профилактики остается спорным, хотя систематический обзор не обнаружил различий в профилактике инфекций при внутренней фиксации переломов [30]. Остается аргумент в пользу уменьшения воздействия антибиотиков в периоперационный период, особенно у пациентов с риском колита, вызванного C. difficile [15, 33]. Помимо ограничения воздействия антибиотиков, режимы целевой профилактики с использованием однократной дозы гентамицина и флуклоксациллина или тейкопланина продемонстрировали эффективность в снижении заболеваемости колитом C. difficile [2]. Согласно предыдущим исследованиям, мужчины и пациенты с сопутствующей патологией были подвержены более высокому риску колита, вызванного C. difficile [7]. Интересно, что пожилой возраст не был фактором рискаКолит C. difficile в этом анализе. В популяциях неортопедических пациентов пожилой возраст был связан с инфекцией Clostridium difficile [26, 31]. Было высказано предположение, что пожилой возраст служит маркером увеличения сопутствующих заболеваний и контактов с контактом в условиях больницы [4]. Возможно, из-за преклонного возраста пациентов, обращающихся за артропластикой нижних конечностей, может иметь место систематическая ошибка отбора в пользу пожилого населения без существенных различий в возрасте между пациентами с колитом Cdifficile или без него .

Наши результаты показывают, что тип и расположение больницы влияют на частоту и исход колита, вызванного C. difficile, после TJA. Как упоминалось ранее, надежность кодирования является одним из ограничений административных баз данных, и этот результат может отражать лучшее обнаружение и отчетность, а не большее количество инфекций среди различных типов больниц или географических регионов. Предыдущие исследования показали неоднозначные результаты в этом отношении. В одном исследовании, проведенном в ННГ [34], сообщалось, что в крупных городских клинических больницах на северо-востоке США наблюдается более высокий уровень колита, вызванного Clostridium difficile, после общих хирургических процедур. Однако другой [31] предположил, что пациенты в небольших больницах, которые платят самостоятельно, имеют более высокий риск смерти от C. difficile.колит, но это может отражать лучшую отчетность, а не более высокий уровень инфицирования. Однако, как и в нашем исследовании, как в исследовании NIS [31], так и в базе данных штата Пенсильвания [32], колит, вызванный Clostridium difficile, был связан с повышенными расходами в больнице, независимо от типа или размера больницы. Наша многомерная модель показала C несговорчивый колит увеличил шансы летальности. Повышенная смертность от колита, вызванного C. difficile, может быть результатом гипервирулентных штаммов с повышенной устойчивостью к антибиотикам [7]. Вопрос усложняется сопутствующими заболеваниями: ожидается, что более тяжелые пациенты будут подвергаться большему риску смертности и заболевания C. difficile.колит, но в этой базе данных мы не смогли исключить сопутствующие заболевания, связанные с инфекцией C. difficile .

В заключение мы можем констатировать, что инфекция C. difficile в настоящее время является редким явлением при TJA, но является опасным. Clostridium difficile ассоциируется с более длительным пребыванием в больнице, более высокими расходами на лечение и внутрибольничной смертностью после TJA. Более осторожное назначение антибиотиков пациентам с повторными TJA и большим количеством сопутствующих заболеваний может снизить риск колита, вызванного C. difficile, и его последующей смертности.

Сноски

Один из авторов (JP) удостоверяет, что он имеет или может получать выплаты или льготы в течение периода обучения в размере 10 000–100 000 долларов США от Zimmer Inc (Варшава, Индиана, США), сумму 10 000–100 000 долларов США от Smith. & Nephew Inc (Мемфис, Индиана, США).

Все формы ICMJE о конфликте интересов для авторов, редакторов клинической ортопедии и смежных исследований и членов правления находятся в файле с публикацией и могут быть просмотрены по запросу.

Каждый автор удостоверяет, что его или ее учреждение одобрило или отказалось от утверждения человеческого протокола для этого исследования и что все исследования были проведены в соответствии с этическими принципами исследования.