Доброкачественные поражения пищевода: эндоскопические и патологические особенности

Для корреспонденции: Ming-Jen Chen, MD, отделение гастроэнтерологии, отделение внутренней медицины, Mackay Memorial Hospital, No.

Для корреспонденции: Ming-Jen Chen, MD, отделение гастроэнтерологии, отделение внутренней медицины, Mackay Memorial Hospital, No. 92, Sec. 2, Chungshan North Road, Тайбэй 10001, Тайвань. ten.tenih.asm@hc.nejgnim

Телефон: + 886-2-25433535-2260 Факс: + 886-2-25433642

Абстрактный

Доброкачественные поражения пищевода имеют широкий спектр клинических и патологических особенностей. Понимание эндоскопических и патологических особенностей поражений пищевода имеет важное значение для их выявления, дифференциальной диагностики и лечения. Цель этого обзора - предоставить обновленные функции, которые могут помочь врачам надлежащим образом лечить эти поражения пищевода. Рассмотрены эндоскопические особенности 2997 пациентов. При эпителиальных поражениях частота встречаемости была в следующем порядке: гликогенный акантоз, гетеротопическая слизистая оболочка желудка, плоская папиллома, гиперпластический полип, эктопическая сальная железа и ксантома. В субэпителиальных поражениях порядок был следующим: гемангиома, лейомиома, дисфагия аорты и гранулярно-клеточная опухоль.Большинство доброкачественных новообразований пищевода можно диагностировать по их эндоскопическому виду и результатам обычной биопсии, а подслизистые поражения - с помощью эндоскопической резекции. Лечение обычно основано на достоверности диагноза и на том, вызывает ли поражение симптомы. Мы предлагаем эндоскопическую резекцию всех гранулярно-клеточных опухолей и плоскоклеточных папиллом, потому что, хотя и редко, эти поражения имеют злокачественный потенциал. Дисфагию аорты следует учитывать при дифференциальной диагностике дисфагии у пожилых людей.Дисфагию аорты следует учитывать при дифференциальной диагностике дисфагии у пожилых людей.Дисфагию аорты следует учитывать при дифференциальной диагностике дисфагии у пожилых людей.

Основной совет:доброкачественные опухоли пищевода имеют более низкую частоту выявления из-за того, что у большинства пациентов симптомы отсутствуют. Большинство этих доброкачественных образований протекает бессимптомно, и диагноз часто ставится случайно во время обследования других симптомов. Хотя биопсия или иссечение необходимы для окончательного диагноза, понимание эндоскопического внешнего вида существенно помогает при дифференциальной диагностике. При эпителиальных поражениях частота встречаемости была в следующем порядке: гликогенный акантоз, гетеротопическая слизистая оболочка желудка, плоская папиллома, гиперпластический полип, эктопическая сальная железа и ксантома. В субэпителиальных поражениях порядок был следующим: гемангиома, лейомиома, дисфагия аорты и гранулярно-клеточная опухоль.

ВСТУПЛЕНИЕ

Доброкачественные поражения пищевода имеют разнообразный спектр этиологии с точки зрения клинического течения и основных патологических особенностей. Доброкачественные опухоли пищевода, хотя и редки по сравнению с карциномой пищевода, иногда могут вызывать дисфагию, но часто имеют незначительные клинические исходы. Эндоскопические данные важны для выявления, диагностики, определения стадии и планирования лечения. Доброкачественные опухоли пищевода редки, с распространенностью ≤ 0,5% [1], в то время как доброкачественные опухоли составляют 20% новообразований пищевода при вскрытии [2]. Поскольку многие из этих опухолей маленькие и бессимптомные, некоторые доброкачественные поражения пищевода привлекают клиническое внимание. Доброкачественные поражения пищевода можно было бы обнаруживать чаще при широком использовании эндоскопов, радиологической визуализации [3] и повышении осведомленности о заболевании. Поражения пищевода можно классифицировать двумя разными способами;гистологически в зависимости от вовлеченного слоя в эпителиальные или субэпителиальные поражения и эндоскопически в зависимости от эндоскопических особенностей, таких как плоские, выпуклые или кистозные поражения.

В этой статье мы рассматриваем эндоскопические и патологические особенности доброкачественных образований пищевода. Всего ретроспективно проанализировано 149 доброкачественных поражений пищевода при 2997 эндоскопических исследованиях. Мы удалили поражения эпителия пищевода с помощью биопсии или резецировали субэпителиальные поражения путем эндоскопической резекции слизистой оболочки или эндоскопической диссекции подслизистой оболочки для гистологического анализа. В этой статье мы делим эти поражения на эпителиальные и субэпителиальные на основании окончательных гистологических данных. Совет по институциональной проверке при больнице Mackay Memorial Hospital одобрил этот проект.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Гетеротопическая слизистая желудка

В целом, у 21 пациента была гистологически подтвержденная гетеротопная слизистая оболочка желудка (HGM) (12 мужчин, 9 женщин; средний возраст: 48 лет, диапазон: 25-69 лет), которая при традиционной эзофагогастродуоденоскопии (EGD) имеет цвет лососевого цвета и признана плоский или слегка приподнятый (Рисунок (Figure1A), 1A), при этом йодная реакция отрицательная. Узкополосная визуализация облегчает оценку поверхности слизистой оболочки за счет регулировки отраженного света для усиления контраста между слизистой оболочкой пищевода и HGM и может улучшить диагностическую скорость HGM (Рисунок (Рисунок 1B). 1B). Его легко упустить из виду, потому что он обычно расположен чуть ниже верхнего сфинктера пищевода.

Гетеротопическая слизистая желудка. A: Гетеротопная слизистая оболочка желудка при обычной эндоскопии имеет лососевый цвет и распознается как плоская или слегка приподнятая; B: Узкополосная визуализация облегчает оценку поверхности гетеротопической слизистой оболочки желудка за счет регулировки отраженного света для усиления контраста между слизистой оболочкой пищевода и слизистой оболочкой желудка и может улучшить диагностику гетеротопной слизистой оболочки желудка.

Распространенность HGM составляет 0,1-10% [4-6], и у большинства пациентов симптомы отсутствуют [5,6]. У некоторых пациентов возникает ощущение глоточного шара, изжога, кислотная регургитация или дисфагия, поскольку HGM продуцирует муцин и кислоту. Различают два типа HGM: один с фовеолярным эпителием и фундальными железами, а другой - только с фовеолярным эпителием [7]. Фовеолярный эпителий производит нейтральные муцины. Количество зарегистрированных случаев опухолевых изменений или злокачественной трансформации очень мало, и эти случаи считаются крайне редкими [8]. Лечение обычно требуется только при развитии симптомов или осложнений.

Плоскоклеточная папиллома

Всего у 20 пациентов была гистологически подтвержденная плоскоклеточная папиллома (SCP) (3 мужчины, 17 женщин; средний возраст: 49 лет, диапазон: 26-68 лет), которая распознается как беловато-розовые экзофитные проекции, похожие на бородавки, на обычных изображениях. эндоскопия (Рисунок (Рисунок 2A) 2A) и является редким доброкачественным поражением пищевода с распространенностью 0,01–0,45% [9,10]. Узкополосная визуализация облегчает оценку поверхности слизистой оболочки плоскоклеточной папилломы и показывает, что микрососуды в поражении не расширены (Рисунок (Рисунок 2A). 2A). Большинство случаев SCP протекает одиночно и бессимптомно [10,11]. Этиология SCP до конца не изучена, хотя есть две возможные гипотезы: хроническое раздражение слизистой оболочки и инфицирование вирусом папилломы человека [12].Гипотезы воспалительных реакций, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, основывались на высокой частоте возникновения SCP в нижней трети пищевода. Насколько нам известно, вопрос о том, связан ли SCP с вирусом папилломы человека, является спорным [13]. Папилломатоз проксимального отдела пищевода, по-видимому, способствует вовлечению вируса папилломы человека [14].

Плоскоклеточная папиллома. A: Плоскоклеточная папиллома распознается как беловато-розовые экзофитные бородавчатые выступы при обычной эндоскопии; B: Визуализация узкой полосы облегчает оценку поверхности слизистой оболочки плоскоклеточной папилломы и показывает, что микрососуды в поражении не расширены.

В большинстве случаев SCP пищевода можно удалить с помощью щипцов для эндоскопической биопсии, поскольку большинство из них имеют размер всего несколько миллиметров. Более крупные папилломы можно удалить с помощью эндоскопической мукозэктомии. Мы предлагаем удалить эти поражения эндоскопически, потому что, хотя и редко, они имеют злокачественный потенциал.

Гиперпластический полип

В целом, у 18 пациентов был гистологически подтвержденный гиперплазический полип (ГП) (12 мужчин, 6 женщин; средний возраст: 36 лет, диапазон: 18-69 лет). У наших пациентов HP чаще всего встречались в области сердечного перехода пищевода (67%), затем следовали дистальный отдел пищевода (27%) и середина пищевода (6%). HP выглядит как полиповидное поражение на отечных воспаленных желудочных складках в области пищеводно-пищеводного перехода (Рисунок (Рисунок 3). 3). HP пищевода и области пищеводно-желудочного перехода характеризуются наличием смешанных воспалительных инфильтратов с плазматическими клетками, эозинофилами, фибробластами и воспаленной стромой. В большинстве случаев HP связаны с сопутствующим эрозивным эзофагитом, но сообщалось о другой потенциальной этиологии, включая лекарственный таблеточный эзофагит, инфекцию, анастомоз или полипэктомию в анамнезе [15].Эти результаты предполагают, что патогенез HP - это регенеративный ответ слизистой оболочки на окружающее повреждение слизистой оболочки [16].

Полип гиперплазии. Полип гиперплазии возникает как полиповидное поражение и располагается на отечных воспаленных желудочных складках в области пищеводно-пищеводного перехода.

Лечение HP аналогично лечению гастроэзофагеального рефлюкса. По нашему опыту, HP регрессирует после антикислотной терапии, такой как ингибиторы протонной помпы. Тщательный клинический анамнез и биопсия неполиповидной слизистой оболочки необходимы для определения клинико-патологического контекста, в котором развился HP. При обнаружении HP в пищеводе Барретта рекомендуется эндоскопическая резекция слизистой оболочки [17].

Ксантома

Мы сообщили о ксантомах пищевода, локализованных в нижних отделах пищевода, у 62-летнего мужчины. EGD выявила некоторые четко очерченные, похожие на папоротник, желтоватые поражения, разбросанные по средней и нижней части пищевода (Рисунок (Рисунок 4)).

Ксантома. Ксантомы эндоскопически распознаются как приподнятые, зернистые, желтоватые, похожие на папоротник поражения, разбросанные по нормальной поверхности слизистой оболочки.

Что касается эндоскопических данных, то ксантома чаще всего бывает одиночной, размером 2-10 мм и расположена в нижней части пищевода, но сообщалось о случаях мультифокальных поражений [18,19]. Микроскопически они состоят из накопления жира в пенистых гистиоцитах под плоским эпителием [20]. Одно исследование показало, что наиболее частым местом расположения эктопической ксантомы в желудочно-кишечном тракте был желудок (76%), затем пищевод (12%) и двенадцатиперстная кишка (12%) [21]. Этиология ксантомы пищевода остается неизвестной, но одно исследование предположило, что эти ксантомы возникли в результате очагового повреждения слизистой оболочки и что липиды, полученные из разрушенных клеточных мембран, захватываются интерстициальными гистиоцитами [13]. Это может объяснить, почему они реже возникают в пищеводе, чем в желудке, поскольку слизистая оболочка пищевода лучше переносит повреждения слизистой оболочки [21].

Ксантому следует отличать при эндоскопии от других желтоватых поражений, таких как карциноидная опухоль, гранулярно-клеточные опухоли и эктопические сальные железы (ESG).

В целом, три пациента (один мужчина и две женщины; средний возраст: 52 года, диапазон: 45-69 лет) имели гистологически подтвержденные ESG в пищеводе. EGD выявила переменные числа от единичных (Рисунок (Рисунок 5A) 5A) до>100 (Рисунок (Рисунок 5B) 5B) желтоватых бляшек размером 1-2 мм в диаметре в средней и нижней части пищевода.

Внематочная сальная железа. A: Количество эктопических сальных желез варьируется от одной до B: более ста желтоватых бляшек размером от 1 до 2 мм в пищеводе.

ESG были обнаружены в различных тканях, таких как губы и рот, наружные гениталии, околоушные железы, ладони, подошвы и различные органы [22]. Как правило, средний возраст пораженных пациентов составляет приблизительно 50 лет, и состояние имеет равное гендерное распределение [23]. Количество ESG в пищеводе варьировало от одного до>100, а их размер составлял 1-20 мм (большинство -

Очевидная низкая частота этого состояния может быть связана с отсутствием очевидных клинических признаков и симптомов. Большинство случаев было обнаружено случайно при эндоскопии во время направления на обследование желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев не наблюдается значительных общих изменений количества, размера или формы эктопических сальных желез во время наблюдения [26]. Мы полагаем, что ESG не нуждаются в дальнейшем лечении.

Гликогенный акантоз

Гликогенный акантоз был продемонстрирован в виде узелков, поражающих в остальном нормальную слизистую пищевода, у 66 пациентов (42 мужчины и 24 женщины; средний возраст: 52 года, диапазон: 45-79 лет). Гликогенный акантоз определяется как узелки, вовлекающие в остальном нормальную слизистую пищевода. Эндоскопически это распознается как слегка приподнятые области при обычной эндоскопии (Рисунок (Рисунок 6A) 6A) и слегка повышенные йодположительные области при хромоскопии (Рисунок (Рисунок 6B). 6B). Эти поражения чаще всего выглядят как множественные, одинакового размера, овальные или круглые возвышения

Гликогенный акантоз. A: Эзофагогастродуоденоскопия выявляет множественный гликогенный акантоз одинакового размера овальной или круглой формы, обычно

Субэпителиальные поражения

Лейомиома

Лейомиома наблюдалась у трех пациентов (3 мужчины; средний возраст: 37 лет, диапазон: 25-43 года). Лейомиомы были локализованы в средней части пищевода в 1 случае и в дистальном отделе пищевода в 2 случаях. Средний размер лейомиомы - 1,26 ± 0,4 см. Обычно он возникает из слоя собственной мышечной ткани пищевода и представляет собой подслизистую опухоль (Рисунок (Рисунок 7A). 7A). В редких случаях те случаи, которые возникают из-за мышечной слизистой оболочки, могут проявляться как полиповидные внутрипросветные опухоли (Рисунок (Рисунок 7B 7B).

Лейомиома. A: Лейомиома обычно возникает из слоя собственной мышечной ткани пищевода и представляет собой подслизистую опухоль; B: Лейомиома, возникающая из мышечной слизистой оболочки, может проявляться как полиповидная внутрипросветная опухоль.

Лейомиомы - наиболее частое доброкачественное новообразование пищевода, составляющее примерно две трети всех доброкачественных опухолей этого органа [29]. Поскольку они возникают из гладкомышечных клеток, они расположены в основном в средней и дистальной трети пищевода, но редко встречаются в верхней трети пищевода, где мышечный слой преимущественно имеет скелетное происхождение.

У большинства пациентов симптомы отсутствуют, но в зависимости от размера поражения и степени проникновения в просвет пищевода могут развиться дисфагия и боль. Варианты лечения включают эндоскопическую энуклеацию [30], эндоскопическую резекцию подслизистого туннеля [31] и хирургическую энуклеацию [32] или наблюдение. Лейомиомы пищевода имеют доброкачественное течение и обычно не рецидивируют после операции.

Гранулярно-клеточная опухоль

Гранулярно-клеточная опухоль наблюдалась у одной 39-летней здоровой женщины, у которой возникла кислотная регургитация и ощущение дискомфорта при глотании. EGD выявила одну твердую, слегка приподнятую беловато-желтую гладкую узловую опухоль размером 12 мм × 15 мм, покрытую интактным эпителием (Рисунок (Рисунок 8A). 8A). Эндоскопическое ультразвуковое исследование показало одну гомогенную гипоэхогенную опухоль, распространяющуюся из слоя мышечной оболочки слизистой оболочки (Рисунок (Рисунок 8B). 8B). Собственная мышечная мышца не участвовала. Произведена эндоскопическая диссекция подслизистого слоя.

Гранулярно-клеточная опухоль. A: Гранулярно-клеточная опухоль эндоскопически распознается как плотная желтоватая субэпителиальная опухоль, покрытая нормальной слизистой оболочкой пищевода; B: Эндоскопическое ультразвуковое исследование гранулярно-клеточной опухоли показывает гомогенную гипоэхогенную опухоль, простирающуюся от мышечного слоя слизистой оболочки, при этом собственные мышцы не вовлечены.

Гранулярно-клеточные опухоли являются вторичной частой причиной неэпителиальных опухолей пищевода. У большинства пациентов с гранулярно-клеточной опухолью пищевода симптомы отсутствуют [33], но некоторые жалуются на легкую дисфагию или загрудинный дискомфорт. Хотя большинство гранулярно-клеточных опухолей имеют клинически вялотекущее течение, по оценкам, 1-3% злокачественных опухолей с 5-летней выживаемостью

Резекция - основное лечение гранулярно-клеточных опухолей. Были внедрены эндоскопическая резекция слизистой оболочки и эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки, которые считались терапией выбора для опухолей в субэпителиальном слое или подслизистой основе, отделенных от собственной мышечной ткани.

Гемангиома (венозный пузырь)

Гемангиомы пищевода наблюдались у 13 пациентов (4 мужчин, 9 женщин; средний возраст: 67 лет, диапазон: 45-82 года). При эндоскопии они кажутся кистозными и синевато-красными и могут быть сдавлены щипцами для биопсии (Рисунок (Рисунок 9) 9). Распространенность гемангиом пищевода в общей популяции составила 0,04% на основании результатов серии аутопсий [36]. Большинство этих гемангиом кавернозные; однако описаны поражения капилляров. При синдроме врожденного синего резинового невуса пузыря могут наблюдаться множественные поражения, хотя обычно одиночные, но множественные [37]. Гемангиомы пищевода обычно обнаруживаются случайно. Когда они симптоматические, они чаще всего связаны с кровотечением и дисфагией. В таких случаях была выполнена хирургическая резекция, но эндоскопическая резекция также была выполнена безопасно [38]. Хотя гемангиомы пищевода встречаются редко,требуется тщательное рассмотрение во время эндоскопии, чтобы избежать ошибочного диагноза варикозного расширения вен [39].

Гемангиома. При эндоскопии гемангиома пищевода выглядит кистозной и синевато-красной, и ее можно сдавить щипцами для биопсии.

Аортальная дисфагия

Дисфагия аорты наблюдалась у трех пациентов (1 мужчина, 2 женщины; средний возраст: 68 лет, диапазон: 63-78 лет). Они посетили наши клиники с постпрандиальным переполнением живота и прогрессирующей дисфагией к твердой пище. Пищевод начинается с правой стороны грудной аорты, а затем опускается и пересекает аорту кпереди через ее нижнюю треть. EGD выявляет внешнее сжатие среднего-нижнего пищевода извилистой аортой с пульсацией магистральных сосудов (рис. 10А).

Дисфагия аорты. A: Эзофагогастродуоденоскопия выявляет пульсирующую внешнюю компрессию на расстоянии примерно 25 см от резца; B: Компьютерная томография грудной клетки показала извилистость дуги аорты и нисходящей аорты со сдавлением соседнего пищевода. Стрелка указывает на пищевод.

Дисфагия аорты - это редкая этиология дисфагии, возникающая в результате внешнего сдавления пищевода аневризмой грудной аорты или извилистости и удлинения грудной аорты (рис. 10В). Клинические данные напоминают злокачественные новообразования пищевода или нарушения моторики пищевода. Сдавление пищевода сосудистой структурой - частая причина дисфагии [40]. Неаневризматическая аортальная дисфагия обычно наблюдается у пожилых людей, особенно у женщин с гипертонической болезнью, увеличенным сердцем и кифозом [41,42].

Лечение аортальной дисфагии зависит от тяжести симптомов. Симптомы легкой дисфагии часто улучшаются при изменении диеты ( например , за счет избегания лежания сразу после приема лекарств или еды, небольшого, но частого приема пищи и хорошего пережевывания пищи) и лечения сопутствующего заболевания, такого как сердечная недостаточность или гипертония. Некоторые пациенты с более тяжелыми симптомами могут реагировать на операцию [43,44].

Дисфагию аорты следует учитывать при дифференциальной диагностике дисфагии, особенно у растущего пожилого населения с основным сердечно-сосудистым заболеванием или гипертонией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Доброкачественные поражения пищевода редко выявляются из-за того, что у большинства пациентов симптомы отсутствуют. Но его можно было легко найти с широким использованием эндоскопов и растущим осознанием этого заболевания. Большинство этих доброкачественных опухолей протекает бессимптомно, и диагноз часто ставится случайно во время обследования на предмет других жалоб или симптомов. Хотя биопсия или иссечение необходимы для окончательного диагноза, понимание эндоскопического внешнего вида существенно помогает при дифференциальной диагностике. Мы предлагаем эндоскопическую резекцию всех гранулярно-клеточных опухолей и плоскоклеточных папиллом, потому что, хотя и редко, эти поражения имеют злокачественный потенциал. Гиперпластические полипы могут регрессировать после антикислотной терапии, такой как ингибиторы протонной помпы. Мы предполагаем, что эктопические сальные железы и ксантома не нуждаются в дальнейшем лечении.Гемангиомы пищевода встречаются нечасто, и во время эндоскопии необходимо тщательно изучить их, чтобы избежать ошибочного диагноза варикозного расширения вен. Дисфагию аорты следует учитывать при дифференциальной диагностике дисфагии у пожилых людей.

Сноски

Открытый доступ: эта статья представляет собой статью в открытом доступе, которая была выбрана штатным редактором и полностью рецензирована внешними рецензентами. Он распространяется в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что оригинальная работа правильно цитируется и используется в некоммерческих целях. См .: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Начало рецензирования: 24 июля 2014 г.

Первое решение: 15 сентября 2014 г.

Статья в прессе: 21 октября 2014 г.

P- Рецензент: Koch TR S- Редактор: Yu J L- Редактор: Wang TQ E- Редактор: Wang CH