Подходы к ограничению вмешательства во время родов и родов

Американский колледж медсестер-акушерок одобряет этот документ. Это заключение комитета было разработано Комитетом по акушерской практике в сотрудничестве с членами комитета Эллисон С.

Американский колледж медсестер-акушерок одобряет этот документ. Это заключение комитета было разработано Комитетом по акушерской практике в сотрудничестве с членами комитета Эллисон С. Брайант, доктор медицины, магистр здравоохранения, и Энн Э. Бордерс, доктор медицины, магистр медицины, магистр здравоохранения.

РЕФЕРАТ: Акушеры-гинекологи в сотрудничестве с акушерами, медсестрами, пациентами и теми, кто поддерживает их в родах, могут помочь женщинам в достижении их целей в родах, используя методы, требующие минимального вмешательства и обеспечивающие высокий уровень удовлетворенности пациентов. Многие распространенные акушерские практики имеют ограниченную или неопределенную пользу для женщин из группы низкого риска при самопроизвольных родах. Для женщин, находящихся в латентном состоянии и не допущенных к родовспоможению, рекомендуется процесс совместного принятия решений для создания плана действий по уходу за собой и методов преодоления трудностей. Госпитализация во время латентной фазы родов может быть необходима по разным причинам, включая обезболивание или утомляемость матери. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что, помимо регулярного ухода за больными, постоянная индивидуальная эмоциональная поддержка со стороны вспомогательного персонала, такого как доула,связано с улучшением результатов для рожениц. Данные свидетельствуют о том, что женщинам с нормально развивающимися родами и без признаков компромисса плода обычная амниотомия не требуется, если только это не требуется для облегчения наблюдения. Не было показано, что широкое использование непрерывного электронного мониторинга плода существенно влияет на такие исходы, как перинатальная смерть и церебральный паралич, при использовании у женщин с беременностями с низким риском. Чтобы помочь женщинам справиться с болью во время схваток, можно использовать несколько нефармакологических и фармакологических методов. Женщинам со спонтанно прогрессирующими родами может не потребоваться обычное постоянное вливание внутривенных жидкостей. Для большинства женщин ни одна должность не должна быть обязательной или запрещенной. Акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерских услуг должны быть знакомы с подходами, требующими минимального вмешательства, и рассмотреть их возможность использования.при необходимости, для ведения родов у женщин с низким риском спонтанных родов. Родильным отделениям следует внимательно рассмотреть возможность добавления ориентированных на семью вмешательств, которые в противном случае еще не считались бы рутинной помощью и которые можно было бы безопасно предлагать с учетом имеющихся экологических ресурсов и моделей укомплектования кадрами. Эти ориентированные на семью вмешательства следует проводить с учетом важности включения в процесс родов для многих женщин и их семей, независимо от способа родов. Это заключение комитета было пересмотрено, чтобы включить новые данные о рисках и преимуществах некоторых из этих методов и, учитывая растущий интерес к этой теме, включить информацию о семейно-ориентированном подходе к кесареву сечению.Родильным отделениям следует внимательно рассмотреть возможность добавления ориентированных на семью вмешательств, которые в противном случае еще не считались бы рутинной помощью и которые можно было бы безопасно предлагать с учетом имеющихся экологических ресурсов и моделей укомплектования кадрами. Эти ориентированные на семью вмешательства следует проводить с учетом важности включения в процесс родов для многих женщин и их семей, независимо от способа родов. Это заключение комитета было пересмотрено, чтобы включить новые данные о рисках и преимуществах некоторых из этих методов и, учитывая растущий интерес к этой теме, включить информацию о семейно-ориентированном подходе к кесареву сечению.Родильным отделениям следует внимательно рассмотреть возможность добавления ориентированных на семью вмешательств, которые в противном случае еще не считались бы рутинной помощью и которые можно было бы безопасно предлагать с учетом имеющихся экологических ресурсов и моделей укомплектования кадрами. Эти ориентированные на семью вмешательства следует проводить с учетом важности включения в процесс родов для многих женщин и их семей, независимо от способа родов. Это заключение комитета было пересмотрено, чтобы включить новые данные о рисках и преимуществах некоторых из этих методов и, учитывая растущий интерес к этой теме, включить информацию о семейно-ориентированном подходе к кесареву сечению.Эти ориентированные на семью вмешательства следует проводить с учетом важности включения в процесс родов для многих женщин и их семей, независимо от способа родов. Это заключение комитета было пересмотрено, чтобы включить новые данные о рисках и преимуществах некоторых из этих методов и, учитывая растущий интерес к этой теме, включить информацию о семейно-ориентированном подходе к кесареву сечению.Эти ориентированные на семью вмешательства следует проводить с учетом важности включения в процесс родов для многих женщин и их семей, независимо от способа родов. Это заключение комитета было пересмотрено, чтобы включить новые данные о рисках и преимуществах некоторых из этих методов и, учитывая растущий интерес к этой теме, включить информацию о семейно-ориентированном подходе к кесареву сечению.

Рекомендации и выводы

Для женщины с доношенными самопроизвольными родами с плодом в макушке предлежание родов может быть индивидуализированным (в зависимости от состояния матери и плода и рисков), включая такие методы, как периодическая аускультация и нефармакологические методы обезболивания.

Прием к родам и роды могут быть отложены для женщин в латентной фазе родов, когда их статус и статус их плодов обнадеживают. Женщинам могут быть предложены частые контакты и поддержка, а также немедикаментозные меры по обезболиванию.

Когда женщины наблюдаются или госпитализированы по поводу боли или утомляемости во время латентных родов, могут быть полезны такие методы, как обучение и поддержка, оральная гидратация, удобные позы и нефармакологические методы обезболивания, такие как массаж или погружение в воду.

Акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерской помощи должны рекомендовать индукцию родов беременным женщинам с доношенным предродовым разрывом плодных оболочек (также называемым преждевременным разрывом плодных оболочек) (PROM), которые являются кандидатами на вагинальные роды, хотя выбор выжидательной тактики для ограниченных время может быть рассмотрено после соответствующего консультирования. Акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерских услуг должны проинформировать беременных женщин с доношенными беременными женщинами, которые отказываются от индукции родов в пользу выжидательной помощи, о потенциальных рисках, связанных с выжидательной тактикой и ограничениями доступных данных. Женщинам, получившим надлежащие консультации, если это соответствует их индивидуальным предпочтениям и нет других причин для ускорения родов со стороны матери или плода, может быть предложен выбор выжидательной тактики на 12–24 часа.Однако для женщин с положительным результатом на стрептококки группы B (СГБ) не следует откладывать прием антибиотиков для профилактики СГБ в ожидании родов. В таких случаях многие пациенты и акушеры-гинекологи или другие акушеры могут предпочесть немедленную индукцию.

Данные свидетельствуют о том, что, помимо регулярного ухода за больными, постоянная индивидуальная эмоциональная поддержка со стороны вспомогательного персонала, такого как доула, связана с улучшением результатов для рожениц.

Для женщин с нормально прогрессирующими родами и без признаков компромисса плода обычная амниотомия не требуется, если только это не требуется для облегчения наблюдения.

Чтобы облегчить вариант периодической аускультации, акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерской помощи и учреждения должны рассмотреть возможность принятия протоколов и обучения персонала использованию ручного допплеровского устройства для женщин из группы низкого риска, которые хотят такого наблюдения во время родов.

Использование шкалы выживания в сочетании с различными нефармакологическими и фармакологическими методами обезболивания может помочь акушерам-гинекологам и другим работникам акушерской помощи адаптировать меры вмешательства, которые наилучшим образом соответствуют потребностям каждой отдельной женщины.

Частая смена положения во время родов для повышения комфорта матери и обеспечения оптимального положения плода может поддерживаться при условии, что принятые положения позволяют осуществлять надлежащий мониторинг и лечение матери и плода и не противопоказаны из-за медицинских или акушерских осложнений у матери.

Когда женщин не учат дышать определенным образом, они толкаются открытой голосовой щелью. Принимая во внимание ограниченные данные о превосходстве спонтанного толчка по сравнению с толчком Вальсальвы, следует поощрять каждую женщину использовать ее предпочтительную и наиболее эффективную технику.

В совокупности, и особенно в свете недавних высококачественных результатов исследования, данные подтверждают необходимость подталкивания в начале второго периода родов для первородящих женщин, получающих нейроаксиальную анальгезию. Не было показано, что отсроченное выталкивание значительно увеличивает вероятность вагинальных родов, и риски отсроченного выталкивания, включая инфекцию, кровотечение и неонатальную ацидемию, следует разделять с нерожавшими женщинами, получающими нейроаксиальную анальгезию, которые рассматривают такой подход.

Родильным отделениям следует внимательно рассмотреть возможность добавления ориентированных на семью вмешательств (таких как опускание или снятие простыней при кесаревом сечении), которые в противном случае уже не считаются рутинной помощью и которые можно безопасно предлагать с учетом имеющихся экологических ресурсов и кадровых моделей. Эти ориентированные на семью меры вмешательства следует проводить с учетом важности включения в процесс родов для многих женщин и их семей, независимо от способа родов.

Вступление

В этом заключении Комитета рассматриваются данные о методах ухода за родами, которые способствуют физиологическому процессу родов и минимизируют вмешательство для подходящих женщин, у которых спонтанные роды в срок. Желание избежать ненужного вмешательства во время схваток и родов разделяют медицинские работники и беременные женщины. Акушеры-гинекологи в сотрудничестве с акушерами, медсестрами, пациентами и теми, кто поддерживает их во время родов, могут помочь женщинам в достижении их целей в родах, используя методы, требующие минимального вмешательства и обеспечивающие высокий уровень удовлетворенности пациентов 1. Мнение Комитета был пересмотрен, чтобы включить новые данные о рисках и преимуществах некоторых из этих методов и, учитывая растущий интерес к этой теме, включить информацию о семейно-ориентированном подходе к кесареву сечению.

В данном документе термин «низкий риск» означает клинический сценарий, для которого не существует очевидной очевидной пользы от медицинского вмешательства. Следовательно, то, что представляет собой низкий риск, будет варьироваться в зависимости от индивидуальных обстоятельств и предлагаемого вмешательства. Например, женщина, которой требуется увеличение окситоцина, будет нуждаться в непрерывном электронном мониторинге плода (EFM) и, следовательно, не будет иметь низкого риска с точки зрения права на периодическую аускультацию. Цель этого документа состоит не в том, чтобы классифицировать рожающих женщин как с низким или высоким риском, а с тем, чтобы акушер-гинеколог или другой поставщик акушерских услуг тщательно выбирали и согласовывали родовые вмешательства с учетом требований клинической безопасности и индивидуальных предпочтений женщины.

Латентный труд: организация труда и сроки поступления

Наблюдательные исследования показали, что госпитализация в латентной фазе родов связана с большим количеством остановок родов и кесарева сечения в активной фазе и с более широким использованием окситоцина, катетеров внутриматочного давления и антибиотиков для лечения лихорадки во время родов 2 3 4. исследования не смогли определить, отражают ли эти результаты вмешательства, связанные с более ранним и более длительным пребыванием в больнице, или склонность к дисфункциональным родам среди женщин, обращающихся за помощью в латентной фазе. Рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), в котором сравнивали поступление в родильное отделение при первоначальном обращении (немедленное поступление) и госпитализацию в период активных родов (отсроченное госпитализацию), обнаружило, что пациенты из группы отсроченного госпитализации имели более низкие показатели использования эпидуральной анестезии и увеличения числа родов. ,получил большее удовлетворение и меньше времени проводил в отделении труда и доставки. Хотя не было значительных различий между группами исследования в отношении оперативных родов через естественные родовые пути или кесарева сечения или исходов новорожденных, исследование было недостаточно мощным для оценки этих результатов 5.

Важно отметить, что последние данные Консорциума по безопасному труду подтверждают обновленные определения латентных и активных родов. В отличие от ранее предложенного порогового значения в 4 см, начало активных родов у многих женщин может произойти не раньше, чем на 5–6 см 6 7 8. Эти данные предполагают, что выжидательная тактика является разумной для женщин при дилатации 4–6 см и считается целесообразной. быть в латентных родах, пока состояние матери и плода обнадеживает. Для женщин, находящихся в латентном состоянии и не допущенных к родовспоможению, рекомендуется процесс совместного принятия решений для создания плана действий по уходу за собой и методов преодоления трудностей. Согласованное время для повторной оценки следует определять при каждом контакте.Уход за женщинами, страдающими латентными родами, может быть улучшен за счет наличия альтернативного отделения, где такие женщины могут отдохнуть и получить поддержку перед родами.

Госпитализация во время латентной фазы родов может быть необходима по разным причинам, включая обезболивание или утомляемость матери 9 10. Когда женщины наблюдаются или госпитализируются по поводу боли или утомляемости во время латентных родов, используются такие методы, как обучение и поддержка, оральная гидратация, позы комфорта, и нефармакологические методы обезболивания, такие как массаж или погружение в воду, могут быть полезными 11 12.

Срок до родов разрыв мембран

При разрыве плодных оболочек в срок до начала родов примерно у 77–79% женщин начинаются роды спонтанно в течение 12 часов, а у 95% роды начинаются спонтанно в течение 24–28 часов 13 14. В исследовании TERMPROM было проведено РКИ стимуляция родов по сравнению с выжидательной тактикой разрыва плодных оболочек в срок, среднее время до родов у женщин, веденных выжидательно, составляло 33 часа; 95% родили через 94–107 часов после разрыва плодных оболочек 15. В Кокрановском обзоре 2017 года, в котором сравнивали немедленную индукцию с выжидательной тактикой, не было обнаружено различий между родоразрешением после кесарева сечения или определенным ранним неонатальным сепсисом, но было обнаружено снижение риска хориоамнионита. или эндометрит, или и то, и другое (относительный риск [ОР], 0,49; 95% ДИ, 0,33–0,72), снижение риска определенного или вероятного раннего неонатального сепсиса (ОР 0,73; 95% ДИ 0,58–0,92),и сниженный риск неонатальной госпитализации в специальное отделение или отделение интенсивной терапии (ОР 0,75; 95% ДИ, 0,66–0,85) в индукционной группе 16. Авторы Кокрановских авторов отметили, что качество доказательств в поддержку снижения риска материнского и вероятного неонатальная инфекция остается на низком уровне, и что «женщины должны получить соответствующую консультацию, чтобы сделать осознанный выбор между запланированными ранними родами и выжидательной тактикой для PROM на сроке беременности 37 недель или позже». Однако, учитывая имеющиеся данные, акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерских услуг должны рекомендовать индукцию родов беременным женщинам с доношенным PROM, которые являются кандидатами на вагинальные роды, хотя выбор выжидательной тактики на ограниченное время может быть рассмотрен после соответствующего консультирования.66–0,85) в индукционной группе 16. Кокрановские авторы отметили, что качество доказательств, подтверждающих снижение риска материнской и вероятной неонатальной инфекции, остается низким и что «женщин следует соответствующим образом проконсультировать, чтобы сделать осознанный выбор между запланированными ранними родами». и выжидательная тактика для PROM на сроке беременности 37 недель или позже ». Однако, учитывая имеющиеся данные, акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерских услуг должны рекомендовать индукцию родов беременным женщинам с доношенным PROM, которые являются кандидатами на вагинальные роды, хотя выбор выжидательной тактики на ограниченный период времени может быть рассмотрен после соответствующего консультирования.66–0,85) в индукционной группе 16. Кокрановские авторы отметили, что качество доказательств, подтверждающих снижение риска материнской и вероятной неонатальной инфекции, остается низким и что «женщины должны получать соответствующие консультации, чтобы сделать осознанный выбор между запланированными ранними родами». и выжидательная тактика для PROM на 37 неделе беременности или позже ». Однако, учитывая имеющиеся данные, акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерских услуг должны рекомендовать индукцию родов беременным женщинам с доношенным PROM, которые являются кандидатами на вагинальные роды, хотя выбор выжидательной тактики на ограниченное время может быть рассмотрен после соответствующего консультирования.Авторы Кокрейн отметили, что качество доказательств, подтверждающих снижение риска материнской и вероятной неонатальной инфекции, остается низким и что «женщины должны получить надлежащие консультации, чтобы сделать осознанный выбор между запланированными ранними родами и выжидательной тактикой для PROM на сроке беременности 37 недель. или позже." Однако, учитывая имеющиеся данные, акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерских услуг должны рекомендовать индукцию родов беременным женщинам с доношенным PROM, которые являются кандидатами на вагинальные роды, хотя выбор выжидательной тактики на ограниченное время может быть рассмотрен после соответствующего консультирования.Кокрановские авторы отметили, что качество доказательств, подтверждающих снижение риска материнской и вероятной неонатальной инфекции, остается низким и что «женщины должны получить надлежащие консультации, чтобы сделать осознанный выбор между запланированными ранними родами и выжидательной тактикой для PROM на сроке беременности 37 недель. или позже." Однако, учитывая имеющиеся данные, акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерских услуг должны рекомендовать индукцию родов беременным женщинам с доношенным PROM, которые являются кандидатами на вагинальные роды, хотя выбор выжидательной тактики на ограниченное время может быть рассмотрен после соответствующего консультирования.Акушеры-гинекологи и другие специалисты по акушерской помощи должны рекомендовать индукцию родов беременным женщинам с доношенным PROM, которые являются кандидатами на вагинальные роды, хотя выбор выжидательной тактики на ограниченное время может быть рассмотрен после соответствующего консультирования.Акушеры-гинекологи и другие специалисты по акушерской помощи должны рекомендовать индукцию родов беременным женщинам с доношенным PROM, которые являются кандидатами на вагинальные роды, хотя выбор выжидательной тактики на ограниченное время может быть рассмотрен после соответствующего консультирования.

РКИ, в которых участвовали женщины, у которых проводился доношенный PROM, включали интервалы выжидательной терапии, которые варьировались от 10 часов до 4 дней. Риск заражения увеличивается с увеличением продолжительности разрыва плодных оболочек. Однако оптимальная продолжительность выжидательной тактики, которая максимизирует вероятность самопроизвольных родов при минимальном риске инфицирования, не определена. В соответствии со знанием того, что у значительной части женщин начнутся самопроизвольные роды в течение 12–24 часов после родов, и учитывая вопросы, которые остаются без ответа, акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерских услуг должны проинформировать беременных женщин с доношенными беременными женщинами, которые отказываются от индукции родов. в пользу выжидательной терапии из-за потенциальных рисков, связанных с выжидательной тактикой и ограничениями доступных данных. Для должным образом проконсультированных женщин:если это согласуется с их индивидуальными предпочтениями и если нет других причин для ускорения родов со стороны матери или плода, может быть предложен выбор выжидательной тактики на 12–24 часа 15 16. Тем не менее, женщинам с положительным результатом на СГБ назначают антибиотики для лечения СГБ. профилактику не следует откладывать в ожидании родов. В таких случаях многие пациенты и акушеры-гинекологи или другие акушеры могут предпочесть немедленную индукцию.многие пациенты и акушеры-гинекологи или другие акушеры могут предпочесть немедленную индукцию.многие пациенты и акушеры-гинекологи или другие акушеры могут предпочесть немедленную индукцию.

Постоянная поддержка во время родов

Данные свидетельствуют о том, что, помимо регулярного ухода за больными, постоянная индивидуальная эмоциональная поддержка со стороны вспомогательного персонала, такого как доула, связана с улучшением результатов для рожениц. Преимущества, описанные в рандомизированных исследованиях, включают сокращение времени родов, снижение потребности в анальгезии, меньшее количество оперативных родов и меньшее количество сообщений о неудовлетворенности родовыми процессами1. 17. Как показано в Кокрановском обзоре данных, женщина, получавшая постоянную поддержку, с меньшей вероятностью имела кесарево сечение (ОР 0,75; 95% ДИ, 0,64–0,88) или новорожденного с низким 5-минутным баллом по шкале Апгар (ОР 0,62; 95% ДИ 0,46–0,85) 1. Постоянная поддержка роженицы, которая предоставленный немедицинским лицом также имеет умеренный положительный эффект на сокращение продолжительности родов (средняя разница -0,69 часа; 95% ДИ, -1,04 до -0.34) и повышение частоты самопроизвольных вагинальных родов (ОР 1,08; 95% ДИ 1,04–1,12) 1.

Также может быть эффективным научить друга или члена семьи методам поддержки родов. Этот подход был протестирован в рандомизированном исследовании 600 первородящих женщин с низким доходом и низким уровнем риска, и лечение привело к значительному сокращению продолжительности родов и повышению баллов по шкале Апгар через 1 минуту и ​​5 минут 18. Непрерывная поддержка родов также может стоить дорого. эффективен, учитывая более низкую частоту кесарева сечения. Один анализ показал, что оплата такого персонала может привести к существенной экономии средств ежегодно. 19. С учетом этих преимуществ и отсутствия очевидных рисков пациенты, акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерской помощи,и организации здравоохранения могут захотеть разработать программы и политику для интеграции обученного вспомогательного персонала в среду оказания помощи во время родов, чтобы обеспечить непрерывную индивидуальную эмоциональную поддержку роженицам.

Обычная амниотомия

Амниотомия - распространенное вмешательство в родах и может использоваться для облегчения мониторинга внутриутробного или внутриутробного давления плода. Амниотомия также может использоваться отдельно или в комбинации с окситоцином для лечения медленного прогресса родов. Однако вопрос о том, полезна ли плановая амниотомия для женщин без конкретных показаний, был поставлен под сомнение. Кокрановский обзор 15 исследований показал, что у женщин со спонтанными родами только амниотомия не сокращает продолжительность самопроизвольных родов (средняя разница, –20,43 минуты; 95% ДИ, от –95,93 до 55,06) и не снижает частоту родов с помощью кесарева сечения. Аналогичным образом, при сравнении с женщинами, которым не проводилась амниотомия, те, кто прошел амниотомию, были схожими с точки зрения удовлетворенности пациентов, частоты 5-минутных баллов по шкале Апгар менее 7, пролапса пуповины и аномального ритма сердцебиения плода 20.В другом исследовании оценивалась комбинация ранней амниотомии с увеличением окситоцина в качестве совместного вмешательства для женщин со спонтанными родами или для женщин с умеренной задержкой родов 21. Этот метаанализ 14 исследований показал, что амниотомия вместе с увеличением окситоцина приводит к умеренному сокращению. в продолжительности первого периода родов (средняя разница, -1,11 часа; 95% ДИ, от -1,82 до -0,41) и умеренное снижение частоты родов после кесарева сечения по сравнению с выжидательной тактикой (ОР 0,87; 95% ДИ 0,77 –0,99). В целом, эти данные показывают, что для женщин с нормально развивающимися родами и без признаков компромисса плода обычная амниотомия не требуется, если только это не требуется для облегчения наблюдения.

Прерывистая аускультация

Непрерывный EFM был введен для снижения частоты перинатальной смерти и церебрального паралича, а также в качестве альтернативы практике прерывистой аускультации. Однако не было показано, что широкое использование непрерывных ЭМР существенно влияет на такие исходы, как перинатальная смерть и церебральный паралич, при использовании у женщин с беременностями с низким риском.Низкий рискв этом контексте определяется по-разному, но обычно включает женщин, у которых нет окрашивания меконием, внутриродового кровотечения или аномальных или неопределенных результатов тестов плода до родов или при первичной госпитализации; отсутствие повышенного риска развития ацидемии плода во время родов (например, врожденные аномалии, ограничение внутриутробного развития); отсутствие состояния матери, которое может повлиять на благополучие плода (например, предыдущий рубец после кесарева сечения, диабет, гипертоническая болезнь); и нет необходимости в индукции окситоцина или увеличении родов. Кокрановский обзор 13 РКИ включал женщин с разной степенью априорного риска ацидемии плода в начале родов 22. Этот метаанализ показал, что непрерывный EFM был связан с увеличением числа родов путем кесарева сечения (ОР 1,63; 95% ДИ, 1,29–2,07; n = 18 861, 11 РКИ) и увеличение частоты инструментальных вагинальных родов (ОР 1,15;95% ДИ 1,01–1,33; n = 18 615, 10 РКИ) по сравнению с прерывистой аускультацией. Однако непрерывный EFM был связан с уменьшением вдвое частоты приступов у новорожденных (ОР, 0,50; 95% ДИ, 0,31–0,80, n = 32 386, девять испытаний, 0,15% для EFM по сравнению с 0,29% для группы прерывистой аускультации), но авторы не обнаружили существенной разницы в частоте перинатальной смерти или церебрального паралича по сравнению с периодической аускультацией 22. В крупнейшем проведенном РКИ группа, у которой были приступы с ранним началом, имела неонатальную смерть, аналогичную смертности новорожденных, получавшей EFM, по сравнению с периодической аускультацией. Более того, в возрасте 4 лет не было разницы в частоте церебрального паралича (1,8 на 1000 в группе EFM против 1,5 на 1000 в группе прерывистой аускультации) 23.10 РКИ) по сравнению с периодической аускультацией. Однако непрерывный EFM был связан с уменьшением вдвое частоты приступов у новорожденных (ОР, 0,50; 95% ДИ, 0,31–0,80, n = 32 386, девять испытаний, 0,15% для EFM по сравнению с 0,29% для группы прерывистой аускультации), но авторы не обнаружили существенной разницы в частоте перинатальной смерти или церебрального паралича по сравнению с периодической аускультацией 22. В крупнейшем проведенном РКИ группа, у которой были приступы с ранним началом, имела неонатальную смертность, аналогичную тем, которые были отнесены к группе EFM, по сравнению с периодической аускультацией. Более того, в возрасте 4 лет не было различий в частоте церебрального паралича (1,8 на 1000 в группе EFM против 1,5 на 1000 в группе прерывистой аускультации) 23.10 РКИ) по сравнению с периодической аускультацией. Однако непрерывный EFM был связан с уменьшением вдвое частоты приступов у новорожденных (ОР, 0,50; 95% ДИ, 0,31–0,80, n = 32 386, девять испытаний, 0,15% для EFM по сравнению с 0,29% для группы прерывистой аускультации), но авторы не обнаружили существенной разницы в частоте перинатальной смерти или церебрального паралича по сравнению с периодической аускультацией 22. В крупнейшем проведенном РКИ группа, у которой были приступы с ранним началом, имела неонатальную смертность, аналогичную тем, которые были отнесены к группе EFM, по сравнению с периодической аускультацией. Более того, в возрасте 4 лет не было разницы в частоте церебрального паралича (1,8 на 1000 в группе EFM против 1,5 на 1000 в группе прерывистой аускультации) 23.95% ДИ, 0,31–0,80, n = 32386, девять испытаний, 0,15% для EFM против 0,29% для группы с прерывистой аускультацией), но авторы не обнаружили существенной разницы в частоте перинатальной смерти или церебрального паралича по сравнению с периодической аускультацией 22 В самом крупном рандомизированном контролируемом исследовании в группе с ранним началом судорожных припадков неонатальная смерть была аналогична таковой в группе EFM по сравнению с периодической аускультацией. Более того, в возрасте 4 лет не было разницы в частоте церебрального паралича (1,8 на 1000 в группе EFM против 1,5 на 1000 в группе прерывистой аускультации) 23.95% ДИ, 0,31–0,80, n = 32386, девять испытаний, 0,15% для EFM против 0,29% для группы с прерывистой аускультацией), но авторы не обнаружили существенной разницы в частоте перинатальной смерти или церебрального паралича по сравнению с периодической аускультацией 22 В самом крупном рандомизированном контролируемом исследовании в группе с ранним началом судорожных припадков неонатальная смерть была аналогична таковой в группе EFM по сравнению с периодической аускультацией. Более того, в возрасте 4 лет не было разницы в частоте церебрального паралича (1,8 на 1000 в группе EFM против 1,5 на 1000 в группе прерывистой аускультации) 23.В самом крупном рандомизированном контролируемом исследовании в группе с ранним началом судорожных припадков неонатальная смерть была аналогична таковой в группе EFM по сравнению с периодической аускультацией. Более того, в возрасте 4 лет не было различий в частоте церебрального паралича (1,8 на 1000 в группе EFM против 1,5 на 1000 в группе прерывистой аускультации) 23.В самом крупном рандомизированном контролируемом исследовании в группе с ранним началом судорожных припадков неонатальная смерть была аналогична таковой в группе EFM по сравнению с периодической аускультацией. Более того, в возрасте 4 лет не было разницы в частоте церебрального паралича (1,8 на 1000 в группе EFM против 1,5 на 1000 в группе прерывистой аускультации) 23.

Чтобы облегчить вариант периодической аускультации, акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерских услуг и учреждения должны рассмотреть вопрос об утверждении протоколов и обучении персонала использованию ручного допплеровского устройства для женщин из группы низкого риска, которые хотят такого наблюдения во время родов 24 25 26 27 28 29 30. При рассмотрении относительных достоинств периодической аускультации и непрерывной ЭФМ пациенты, акушеры-гинекологи и другие акушерские работники также должны оценить, как технические требования каждого подхода могут повлиять на опыт женщины в родах; прерывистая аускультация может дать свободу движений, что ценят некоторые женщины. Влияние на укомплектование персоналом - еще одно важное соображение. Рекомендации, показания и протоколы для периодической аускультации доступны в Американском колледже медсестер-акушерок 30,Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации 31 и Ассоциация женского здоровья, акушерских и неонатальных медсестер 29.

Методы борьбы с болью во время схваток

Чтобы помочь женщинам справиться с болью во время схваток, можно использовать несколько нефармакологических и фармакологических методов. Эти методы можно использовать последовательно или в комбинации. Некоторые нефармакологические методы, похоже, помогают женщинам справиться с болью во время схваток, а не непосредственно облегчают ее. И наоборот, фармакологические методы уменьшают боль, но они не могут облегчить беспокойство или страдания. Данные об относительной эффективности нефармакологических методов ограничены, поскольку до недавнего времени оценка боли в родах основывалась на использовании числовой шкалы боли от 1 до 10, которая, по мнению некоторых, недостаточна для оценки сложного и многофакторного опыта родов 32 В качестве альтернативы была разработана и утверждена Совместной комиссией шкала выживания. Шкала выживания спрашивает: «По шкале от 1 до 10, насколько хорошо вы справляетесь с родами прямо сейчас?» 33.Использование шкалы выживания в сочетании с различными нефармакологическими и фармакологическими методами лечения боли может помочь акушерам-гинекологам и другим специалистам в области акушерства адаптировать вмешательства, которые наилучшим образом соответствуют потребностям каждой отдельной женщины.

Большинству женщин могут быть предложены различные нефармакологические методы. Не было обнаружено, что ни один из нефармакологических методов отрицательно влияет на женщину, плод или ход родов, но лишь немногие из них были изучены достаточно широко, чтобы определить явную или относительную эффективность. Было обнаружено, что во время первого периода родов погружение в воду снижает оценку боли без доказательств причинения вреда 8 34. Внутрикожные инъекции стерильной воды, техники релаксации, иглоукалывание и массаж могут привести к уменьшению боли во многих исследованиях, но методологии оценки боли и применение этих методов было различным; поэтому точные методы, которые являются наиболее эффективными, не определены 35 36. Другие методы, такие как обучение родам, чрескожная электрическая стимуляция нервов, ароматерапия или аудиоанальгезия,может помочь женщинам справиться с родами в большей степени, чем напрямую влияет на оценку боли 11 36. Важность избегания по сравнению с поиском фармакологической анальгезии или эпидуральной анестезии будет зависеть от индивидуальных ценностей пациента и медицинских обстоятельств. В условиях стационара фармакологическая анальгезия должна быть доступна для всех рожениц, желающих принимать лекарства 37.

Гидратация и пероральный прием во время родов

Женщинам со спонтанно прогрессирующими родами может не потребоваться обычное постоянное вливание внутривенных жидкостей. Несмотря на то, что внутривенное введение жидкости безопасно, оно ограничивает свободу движений и может быть необязательным. Для удовлетворения потребностей в гидратации и калориях можно поощрять пероральный прием жидкости. Аргументы в пользу ограничения приема внутрь во время родов основаны на опасениях по поводу аспирации и ее последствий. Текущее руководство поддерживает пероральный прием умеренных количеств прозрачных жидкостей роженицами, у которых нет осложнений. Тем не менее, следует избегать жидкостей, содержащих твердые частицы, и твердой пищи38. 39. Эти ограничения недавно подверглись сомнению в связи с низкой частотой аспирации при современных методах акушерской анестезии 40. Эта информация может использоваться в текущем обзоре рекомендаций относительно перорального приема во время родов.Оценка диуреза и наличия или отсутствия кетонурии может использоваться для контроля гидратации. Если такой мониторинг указывает на беспокойство, при необходимости можно вводить внутривенные жидкости. Если требуется внутривенное введение жидкости, раствор и скорость инфузии должны определяться индивидуальной клинической потребностью и предполагаемой продолжительностью родов. Несмотря на исторические опасения относительно использования растворов, содержащих декстрозу, и возможность того, что эти растворы могут вызывать гипогликемию новорожденных, недавние РКИ не обнаружили более низких значений pH пуповины или увеличения частоты гипогликемии новорожденных после непрерывного введения 5% декстрозы в физиологическом растворе 41 42 .раствор и скорость инфузии должны определяться индивидуальной клинической потребностью и предполагаемой продолжительностью родов. Несмотря на исторические опасения относительно использования растворов, содержащих декстрозу, и возможность того, что эти растворы могут вызывать гипогликемию новорожденных, недавние РКИ не обнаружили более низких значений pH пуповины или увеличения частоты гипогликемии новорожденных после непрерывного введения 5% декстрозы в физиологическом растворе 41 42 .раствор и скорость инфузии должны определяться индивидуальной клинической потребностью и предполагаемой продолжительностью родов. Несмотря на исторические опасения относительно использования растворов, содержащих декстрозу, и возможность того, что эти растворы могут вызывать гипогликемию новорожденных, недавние РКИ не обнаружили более низких значений pH пуповины или увеличения частоты гипогликемии новорожденных после непрерывного введения 5% декстрозы в физиологическом растворе 41 42 .Недавние РКИ не обнаружили более низких значений pH пуповины или увеличения частоты неонатальной гипогликемии после непрерывного введения 5% декстрозы в физиологическом растворе (41, 42).Недавние РКИ не обнаружили более низких значений pH пуповины или увеличения частоты неонатальной гипогликемии после непрерывного введения 5% декстрозы в физиологическом растворе (41, 42).

Положение матери во время родов

Наблюдательные исследования положения матери во время родов показали, что женщины спонтанно принимают множество различных положений во время родов 43. Существует мало доказательств того, что какая-либо одна поза является лучшей. Более того, традиционное положение лежа на спине во время родов имеет известные побочные эффекты, такие как гипотензия в положении лежа на спине и более частое замедление сердечного ритма плода 44 45. Таким образом, для большинства женщин ни одно положение не требует обязательного или запрещенного действия.

В научных исследованиях было сложно выделить независимое влияние положения на прогресс в родах. Маловероятно, что женщины будут занимать одну позицию в ходе исследования, и от них нельзя ожидать, что они будут это делать. Тем не менее, недавний метаанализ, сравнивавший вертикальное положение (включая ходьбу, сидение, стояние и стояние на коленях), передвижение или и то, и другое, с лежачим, боковым или лежачим положением во время первого периода родов, обнаружил, что вертикальное положение сокращает продолжительность первый период родов примерно на 1 час 22 минуты (средняя разница, -1,36; 95% ДИ, от -2,22 до -0,51), средняя разница, которая превышала эффект амниотомии с окситоцином (средняя разница, -1,11 часа). У женщин в вертикальном положении вероятность кесарева сечения была ниже (ОР 0,71; 95% ДИ 0,54–0,94) 43.Второй Кокрановский метаанализ РКИ, в которых изучалось влияние положения тела во время второго периода родов, показал, что вертикальное или латеральное положение по сравнению с положением лежа на спине связано с меньшим количеством «аномальных» паттернов сердечного ритма плода (ОР 0,46; 95% ДИ, 0,22–0,93), снижение эпизиотомии (ОР 0,75; 95% ДИ, 0,61–0,92) и снижение частоты оперативных вагинальных родов (ОР 0,75; 95% ДИ 0,66–0,86) 46. В этом анализ, однако, вертикальное положение было связано с возможным увеличением разрыва промежности второй степени (ОР, 1,20; 95% ДИ, 1,00–1,41) и увеличением расчетной кровопотери более чем на 500 мл (ОР, 1,48; 95% ДИ). , 1.10–1.98) 46.РКИ 2017 г. по изучению вертикального и лежачего положения во втором периоде родов среди первородящих женщин с низкими дозами эпидуральной анестезии продемонстрировало, что меньше спонтанных вагинальных родов произошло у женщин, которым было назначено вертикальное положение (скорректированный коэффициент риска 0,86, 95% ДИ, 0,78–0,94) без свидетельства о других сопутствующих вредах. 47. Частая смена положения во время родов для повышения комфорта матери и обеспечения оптимального положения плода может поддерживаться при условии, что принятое положение позволяет осуществлять надлежащий мониторинг и лечение матери и плода и не противопоказано из-за медицинских или акушерских осложнений у матери.Частая смена положения во время родов для повышения комфорта матери и обеспечения оптимального положения плода может поддерживаться при условии, что принятые положения позволяют осуществлять надлежащий мониторинг и лечение матери и плода и не противопоказаны из-за медицинских или акушерских осложнений у матери.Частая смена положения во время родов для повышения комфорта матери и обеспечения оптимального положения плода может поддерживаться при условии, что принятые положения позволяют осуществлять надлежащий мониторинг и лечение матери и плода и не противопоказаны из-за медицинских или акушерских осложнений у матери.

Второй этап родов: техника толкания

Акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерских услуг в Соединенных Штатах часто поощряют рожениц подталкивать с помощью продолжительного усилия закрытой голосовой щели (т. Е. Маневра Вальсальвы) во время каждой схватки. Однако, когда женщины не обучены дышать определенным образом, они толкаются открытой голосовой щелью 48. Кокрановский обзор восьми РКИ, в которых сравнивали спонтанное толчок с толчком Вальсальвы во втором периоде родов, не обнаружил четких различий в продолжительности второго периода. спонтанная эпизиотомия влагалищных родов, разрывы промежности, 5-минутный балл по шкале Апгар менее 7, госпитализация новорожденных в реанимацию или продолжительность толканий 49.

Метаанализ, включавший три РКИ с участием первородящих женщин с низким риском на сроке 36 недель или более без эпидуральной анальгезии, не выявил различий в частоте оперативных родов через естественные родовые пути, кесарева сечения, эпизиотомии или разрывов промежности. Тем не менее, исследование показало несколько более короткий второй период родов с Вальсальвой, хотя доверительные интервалы были широкими (средняя разница -18,59 минут; 95% ДИ, от -0,46 до -36,75) 50. Одно из этих РКИ обнаружило повышенную частоту аномальной уродинамики. Через 3 месяца после родов в сочетании с толчком Вальсальвы 51. Долгосрочное клиническое значение этого открытия неясно. Однако, учитывая ограниченные данные о превосходстве спонтанного толчка по сравнению с толчком Вальсальвы, каждую женщину следует поощрять использовать ее предпочтительную и наиболее эффективную технику 49 50.

Немедленное и отсроченное выталкивание у нерожавших женщин, получающих эпидуральную анальгезию

Предложение нерожавшим женщинам, получающим эпидуральную анальгезию, периода отдыха с расширением на 10 см перед толканием основано на теории о том, что период отдыха позволяет плоду пассивно вращаться и опускаться, сохраняя при этом энергию женщины для толкающих усилий 52. Эта практика называется отсроченным толчком, трудом вниз, или пассивный спуск. Второй период родов состоит из двух фаз: 1) пассивное опускание плода через таз матери и 2) активная фаза подталкивания матери. Исследования, которые предполагают повышенный риск неблагоприятных исходов для матери и новорожденного с увеличением продолжительности второй стадии, обычно не учитывают продолжительность этих пассивных и активных фаз 53 54.

Были опубликованы два метаанализа РКИ, сравнивающих исходы у матери и новорожденного у женщин, которым было назначено немедленное или отсроченное толкание 49 55. Оба исследования показали, что отсроченное толкание на 1-2 часа увеличивало продолжительность второй стадии в среднем примерно на 1 час. и был связан с примерно на 20 минут менее активными материнскими усилиями по подталкиванию. Хотя в обоих отчетах отмечалось значительное увеличение частоты спонтанных родов, эта разница перестала быть значимой, когда анализ был ограничен РКИ высокого качества (ОР 1,07; 95% ДИ 0,98–1,16) 55. Однако недавний крупный ретроспективный анализ показал, что отсрочка отталкивания на 60 минут или более была связана со скромным увеличением числа случаев кесарева сечения (скорректированное отношение шансов [AOR], 1,86; 95% ДИ, 1,63–2,12) и оперативных родов через естественные родовые пути (AOR, 1,26; 95% ДИ, 1,14–1,40). ,послеродовое кровотечение (AOR, 1,43; 95% ДИ, 1,05–1,95) и переливание крови (AOR, 1,51; 95% ДИ, 1,04–2,17), но без увеличения неблагоприятных исходов у новорожденных 56. Дизайн исследования не определяет причинно-следственную связь и был не в состоянии учесть важные искажающие факторы, такие как показания для отсроченного выталкивания или остановки плода в начале второго периода родов, которые были рассмотрены в более позднем рандомизированном исследовании 56.

В недавнем многоцентровом РКИ 2018 года, в котором участвовало более 2400 первородящих женщин, получавших эпидуральную анальгезию, участникам было предложено начать толкать в начале второго периода родов или отложить толчок на 60 минут, если позыв или рекомендация поставщика медицинских услуг не наступит раньше. Испытание было остановлено до завершения запланированного набора из-за опасений по поводу избыточной заболеваемости в группе отсроченного выталкивания 57. Никаких различий в частоте спонтанных вагинальных родов не было отмечено даже после рассмотрения положения плода и положения головы. У женщин, которым было назначено толкание в начале второй стадии, были более низкие показатели хориоамнионита (ОР 0,7; 95% ДИ 0,6–0,9) и послеродового кровотечения (ОР 0,6; 95% ДИ 0,3–0,9), и у новорожденных с более низкий риск ацидемии (общий риск 0,8% против 1,2%, ОР 0,7; 95% ДИ 0,6–0,9) 57. В совокупности,и, в частности, в свете результатов недавнего высококачественного исследования 57, данные подтверждают необходимость подталкивания в начале второго периода родов у первородящих женщин, получающих нейроаксиальную анальгезию. Не было показано, что отсроченное выталкивание значительно увеличивает вероятность вагинальных родов, и риски отсроченного выталкивания, включая инфекцию, кровотечение и неонатальную ацидемию, следует разделять с нерожавшими женщинами, получающими нейроаксиальную анальгезию, которые рассматривают такой подход.следует поделиться с нерожавшими женщинами, получающими нейроаксиальную анальгезию, которые рассматривают такой подход.следует поделиться с нерожавшими женщинами, получающими нейроаксиальную анальгезию, которые рассматривают такой подход.

Кесарево сечение, ориентированное на семью

Хотя цель родов для многих женщин из группы низкого риска - вагинальные роды, иногда результатом является кесарево сечение, будь то по акушерским показаниям или по просьбе матери. В последнее время внимание было сосредоточено на описании и применении техник в операционной, чтобы способствовать более активному участию семьи в самой процедуре. В одном исследовании 2008 года описывалось «естественное кесарево сечение» 58. В различных институциональных протоколах были приняты некоторые или все принципы, которые включают подготовку самой операционной с низким освещением и минимальным посторонним шумом, позволяя женщинам лучше всего обеспечивать доступ к новорожденному после родоразрешение (например, непривязка верхних конечностей к подлокотникам, размещение зондов пульсоксиметрии на неидентифицируемых руках или на пальцах ног, а не на пальцах),предоставление женщинам и их партнерам возможности наблюдать за родами (путем опускания простыней или использования простыней со специально разработанными смотровыми окнами), замедление родов новорожденного через гистеротомию для проведения аутореанимации, отсроченное пережатие пуповины и ранний контакт кожи с кожей 58 59. Большое количество доказательств, подтверждающих эффективность этих методов, независимо от того, является ли каждый из них по отдельности или в комбинации, отсутствует, хотя достоинства отсроченного пережатия пуповины и раннего контакта кожи с кожей были подробно рассмотрены в других источниках. Одно рандомизированное исследование ряда вмешательств с использованием кесарева сечения, ориентированных на семью, продемонстрировало большую удовлетворенность родителей в группе вмешательства; уход кожа к коже был достигнут у 72% женщин, которым было назначено вмешательство,и вмешательство было связано с более высокими показателями грудного вскармливания, чем в группе традиционного кесарева сечения 60.

В одном академическом медицинском центре США в 2013 году было внедрено кесарево сечение, ориентированное на семью, и результаты этого исследования были изучены. Косвенный уход в операционной увеличился с 13% до 39% случаев, при этом показатели исключительно грудного вскармливания среди новорожденных, рожденных с помощью кесарева сечения, также увеличились с 35% до 64%. Не было отмечено увеличения частоты гипотермии новорожденных, связанной с прикосновением кожи к коже (теоретическая проблема, учитывая температуру окружающей среды в операционных). кесарево сечение с историческими контролями, незапланированное поступление в яслях, но не респираторная заболеваемость или гипотермия, увеличилось (незапланированная госпитализация в 21% в период исследования по сравнению с 7% в историческом контроле).

При отсутствии более качественных доказательств пользы или вреда этих вмешательств родильным отделениям следует тщательно рассмотреть возможность добавления ориентированных на семью вмешательств (таких как опускание или снятие простыней во время кесарева сечения), которые в противном случае еще не считаются рутинной помощью и могут быть безопасно предложены, учитывая доступные экологические ресурсы и кадровые модели. Эти ориентированные на семью меры вмешательства следует проводить с учетом важности включения в процесс родов для многих женщин и их семей, независимо от способа родов.

Вывод

Многие общепринятые акушерские методы имеют ограниченную или неопределенную пользу для женщин из группы низкого риска при самопроизвольных родах. Кроме того, некоторые женщины могут стремиться сократить количество медицинских вмешательств во время родов. Удовлетворенность своим опытом родов также связана с личными ожиданиями, поддержкой со стороны лиц, осуществляющих уход, качеством взаимоотношений между пациентом и лицом, осуществляющим уход, и участием пациента в принятии решений 61. Таким образом, акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерских услуг должны быть знакомы и рассмотреть возможность использования подходы с низким уровнем вмешательства, когда это целесообразно, для ведения родов у женщин с низким риском спонтанных родов.

За дополнительной информацией

Американский колледж акушеров и гинекологов выявил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам. Вы можете просмотреть эти ресурсы на сайте www.acog.org/More-Info/LimitInterventionDuringLabor.

Эти ресурсы предназначены только для информации и не могут быть исчерпывающими. Обращение к этим ресурсам не означает одобрения Американским колледжем акушеров и гинекологов организации, веб-сайта организации или содержания ресурса. Ресурсы могут быть изменены без предварительного уведомления.