Антенатальная кортикостероидная терапия для созревания плода

Это заключение комитета было разработано Комитетом акушерской практики Американского колледжа акушеров и гинекологов в сотрудничестве с членами комитета Яссером Й.

Это заключение комитета было разработано Комитетом акушерской практики Американского колледжа акушеров и гинекологов в сотрудничестве с членами комитета Яссером Й. Эль-Сайедом, доктором медицины, Энн Э. Б. Бордерс, доктором медицины, магистром, магистром здравоохранения и Обществом медицины матери и плода. член связи Синтия Гьямфи-Баннерман, доктор медицины, магистр наук.

ПРОМЕЖУТОЧНОЕ ОБНОВЛЕНИЕ: это заключение комитета обновлено, как выделено, чтобы отразить ограниченное целенаправленное изменение, чтобы уточнить, что среди определенных групп населения антенатальные кортикостероиды следует назначать, когда женщина подвергается риску преждевременных родов в течение 7 дней.

РЕФЕРАТ: Введение кортикостероидов перед ожидаемыми преждевременными родами является одним из наиболее важных методов дородовой терапии, доступных для улучшения исходов новорожденных. Однократный курс кортикостероидов рекомендуется беременным женщинам на сроке от 24 0/7 недель до 33 6/7 недель беременности, которые подвержены риску преждевременных родов в течение 7 дней, в том числе для женщин с разрывом плодных оболочек и многоплодной беременности. Это также может быть рассмотрено для беременных женщин, начиная с 23 0/7 недели беременности, которые подвержены риску преждевременных родов в течение 7 дней, на основании решения семьи относительно реанимации, независимо от статуса разрыва мембраны и независимо от количества плода. Назначение бетаметазона может быть рассмотрено у беременных женщин в сроке от 34 0/7 недель до 36 6/7 недель беременности, которые подвержены риску преждевременных родов в течение 7 дней.и которые ранее не получали антенатальные кортикостероиды. Следует рассмотреть возможность однократного повторного курса дородовых кортикостероидов у женщин со сроком беременности менее 34 0/7 недель, которые подвержены риску преждевременных родов в течение 7 дней, и чей предыдущий курс антенатальных кортикостероидов применялся более 14 дней назад. Кортикостероиды для курса экстренной помощи могут быть назначены уже через 7 дней после приема предыдущей дозы, если это указано клиническим сценарием. Следует поддерживать постоянное наблюдение за отдаленными исходами после внутриутробного воздействия кортикостероидов. Поощряются стратегии повышения качества для оптимизации надлежащего и своевременного дородового введения кортикостероидов.Следует рассмотреть возможность однократного повторного курса дородовых кортикостероидов у женщин со сроком беременности менее 34 0/7 недель, которые подвержены риску преждевременных родов в течение 7 дней и у которых предыдущий курс антенатальных кортикостероидов проводился более 14 дней назад. Кортикостероиды для курса экстренной помощи могут быть назначены уже через 7 дней после приема предыдущей дозы, если это указано клиническим сценарием. Следует поддерживать постоянное наблюдение за долгосрочными исходами после внутриутробного воздействия кортикостероидов. Поощряются стратегии повышения качества для оптимизации надлежащего и своевременного дородового введения кортикостероидов.Следует рассмотреть возможность однократного повторного курса дородовых кортикостероидов у женщин со сроком беременности менее 34 0/7 недель, которые подвержены риску преждевременных родов в течение 7 дней и у которых предыдущий курс антенатальных кортикостероидов проводился более 14 дней назад. Кортикостероиды для курса экстренной помощи могут быть назначены уже через 7 дней после приема предыдущей дозы, если это указано клиническим сценарием. Следует поддерживать постоянное наблюдение за долгосрочными исходами после внутриутробного воздействия кортикостероидов. Поощряются стратегии повышения качества для оптимизации надлежащего и своевременного дородового введения кортикостероидов.Кортикостероиды для курса экстренной помощи могут быть назначены уже через 7 дней после приема предыдущей дозы, если это указано клиническим сценарием. Следует поддерживать постоянное наблюдение за долгосрочными исходами после внутриутробного воздействия кортикостероидов. Поощряются стратегии повышения качества для оптимизации надлежащего и своевременного дородового введения кортикостероидов.Кортикостероиды для курса экстренной помощи могут быть назначены уже через 7 дней после приема предыдущей дозы, если это указано клиническим сценарием. Следует поддерживать постоянное наблюдение за долгосрочными исходами после внутриутробного воздействия кортикостероидов. Поощряются стратегии повышения качества для оптимизации надлежащего и своевременного дородового введения кортикостероидов.

Рекомендации

Однократный курс кортикостероидов рекомендуется беременным женщинам на сроке от 24 0/7 недель до 33 6/7 недель беременности, которые подвержены риску преждевременных родов в течение 7 дней, в том числе для женщин с разрывом плодных оболочек и многоплодной беременности. Это также может быть рассмотрено для беременных женщин, начиная с 23 0/7 недели беременности, которые подвержены риску преждевременных родов в течение 7 дней, на основании решения семьи относительно реанимации, независимо от статуса разрыва мембраны и независимо от количества плода.

Назначение кортикостероидов беременным женщинам в течение периоду жизни, которые подвержены риску преждевременных родов в течение 7 дней, связано с решением семьи относительно реанимации и должно рассматриваться в этом контексте.

Однократный курс бетаметазона рекомендуется беременным женщинам в возрасте от 34 0/7 недель до 36 6/7 недель гестации с риском преждевременных родов в течение 7 дней и которые не получали предшествующий курс антенатальных кортикостероидов.

Регулярно запланированные повторные курсы или последовательные курсы (более двух) в настоящее время не рекомендуются.

Следует рассмотреть возможность однократного повторного курса дородовых кортикостероидов у женщин со сроком беременности менее 34 0/7 недель, которые подвержены риску преждевременных родов в течение 7 дней, и чей предыдущий курс антенатальных кортикостероидов применялся более 14 дней назад. Кортикостероиды для курса экстренной помощи могут быть назначены уже через 7 дней после приема предыдущей дозы, если это указано клиническим сценарием.

Вопрос о назначении повторного курса кортикостероидов или экстренного курса кортикостероидов при преждевременном преждевременном разрыве плодных оболочек (PROM) является спорным, и нет достаточных доказательств, чтобы сделать рекомендацию за или против.

Следует поддерживать постоянное наблюдение за отдаленными исходами после внутриутробного воздействия кортикостероидов.

Стратегии повышения качества для оптимизации надлежащего и своевременного дородового введения кортикостероидов эффективны, и их следует поощрять.

Вступление

Это заключение комитета было разработано, чтобы помочь определить время и частоту приема кортикостероидов в различных клинических условиях до преждевременных родов. Введение кортикостероидов перед ожидаемыми преждевременными родами является одним из наиболее важных методов дородовой терапии, доступных для улучшения исходов новорожденных 1 2 3 4 5. Назначение антенатальных кортикостероидов женщинам, имеющим риск неминуемых преждевременных родов, в значительной степени связано со снижением неонатальной заболеваемости и смертности 6 7 8 9 10. Новорожденные, матери которых получали дородовые кортикостероиды, имеют значительно более низкую тяжесть, частоту или оба этих симптома респираторного дистресс-синдрома (относительный риск [ОР] 0,66; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,59–0,73), внутричерепное кровоизлияние. (ОР 0,54; 95% ДИ 0,43–0,69), некротический энтероколит (ОР 0,46; 95% ДИ 0,29–0,74) и смерть (ОР 0,69;95% ДИ 0,58–0,81) по сравнению с новорожденными, матери которых не получали антенатальные кортикостероиды 11 12.

Регулярное применение для женщин с риском неминуемых преждевременных родов

Однократный курс кортикостероидов рекомендуется беременным женщинам на сроке от 24 0/7 недель до 33 6/7 недель беременности и может быть рассмотрен для беременных женщин, начиная с 23 0/7 недель беременности, которые подвержены риску преждевременных родов в течение 7 дней 1 11 13. Кокрановский метаанализ усиливает положительный эффект этой терапии независимо от статуса мембран и приходит к выводу, что однократный курс антенатальных кортикостероидов следует считать рутинным для всех преждевременных родов 11 12.

Бетаметазон и дексаметазон являются наиболее изученными кортикостероидами, и они, как правило, предпочтительны для дородового лечения для ускорения созревания органов плода. Оба проходят через плаценту в своей активной форме и обладают почти идентичной биологической активностью. Оба препарата не обладают минералокортикоидной активностью и обладают относительно слабой иммуносупрессивной активностью при кратковременном применении. Хотя бетаметазон и дексаметазон отличаются только одной метильной группой, бетаметазон имеет более длительный период полувыведения из-за его пониженного клиренса и большего объема распределения 14.Юнис Кеннеди ШрайверКонсенсусная группа Национального института детского и человеческого развития (NICHD) 2000 г. рассмотрела все доступные отчеты о безопасности и эффективности бетаметазона и дексаметазона. Не было обнаружено значительных научных доказательств, подтверждающих рекомендацию о предпочтительном использовании бетаметазона вместо дексаметазона. Из 10 испытаний, включенных в Кокрановский обзор по этому вопросу, не было различий в перинатальной смертности или изменениях биофизической активности, но наблюдалось снижение частоты внутрижелудочковых кровоизлияний при лечении дексаметазоном 15. В качестве альтернативы, в обсервационном исследовании сообщалось о менее частых побочных эффектах неврологический исход через 18–22 месяцев после приема бетаметазона 16. Эти противоречивые и ограниченные данные не считаются достаточными, чтобы рекомендовать один режим кортикостероидов вместо другого.

Лечение должно включать либо две дозы бетаметазона по 12 мг внутримышечно с интервалом 24 часа, либо четыре дозы дексаметазона по 6 мг, вводимые внутримышечно каждые 12 часов 11. Поскольку лечение кортикостероидами в течение менее 24 часов все еще связано со значительным снижением неонатальной заболеваемости и смертности, первую дозу антенатальных кортикостероидов следует вводить, даже если возможность введения второй дозы маловероятна, исходя из клинического сценария 11. 13. Однако никаких дополнительных преимуществ не было продемонстрировано для курсов антенатальных кортикостероидов с интервалами дозировки короче, чем описанные ранее, часто называемые «ускоренным дозированием», даже если родоразрешение кажется неизбежным 11. Польза от введения кортикостероидов максимальна через 2–7 дней после введения начальной дозы. Следовательно,Кортикостероиды не следует назначать, если нет серьезных клинических опасений в отношении неизбежных преждевременных родов.

В обстановке непостоянства

Конкретные данные об использовании кортикостероидов в перипетивном периоде подтверждаются комбинацией лабораторных данных о реакции легочной ткани и клинических обсервационных исследований 1 2 17 18. Данные наблюдательной группы NICHD Neonatal Research Network выявили снижение смертности и нейроразвития. нарушение в возрасте 18–22 месяцев для младенцев, которые подвергались антенатальному воздействию кортикостероидов и родились в возрасте от 23 0/7 недель до 23 6/7 недель беременности (83,4% против 90,5%), от 24 0/7 недель до 24 6/7 недель беременности (68,4% против 80,3%) и от 25 0/7 недель до 25 6/7 недель беременности (52,7% против 67,9%) 1 2. От 22 0/7 недель до 22 6/7 недель беременности нет была отмечена значительная разница в этих исходах (90,2% против 93,1%) 2. В этом исследовании антенатальное воздействие кортикостероидов также снизило частоту смерти,внутрижелудочковое кровоизлияние, перивентрикулярная лейкомаляция и некротический энтероколит у младенцев, рожденных в срок от 23 0/7 недель до 25 6/7 недель беременности 1. Один курс кортикостероидов рекомендуется беременным женщинам в возрасте от 24 0/7 недель до 33 6/7 недель. беременности, и может быть рассмотрено для беременных женщин, начиная с 23 0/7 недель беременности, которые подвержены риску преждевременных родов в течение 7 дней. в течение 7 дней связано с решением семьи относительно реанимации и должно рассматриваться в этом контексте 1.Однократный курс кортикостероидов рекомендуется беременным женщинам на сроке от 24 0/7 недель до 33 6/7 недель беременности и может быть рассмотрен для беременных женщин, начиная с 23 0/7 недель беременности, которые подвержены риску преждевременных родов в течение 7 недель. дни 1 11 13. Назначение кортикостероидов беременным женщинам в течение периода беременности, которые подвержены риску преждевременных родов в течение 7 дней, связано с решением семьи относительно реанимации и должно рассматриваться в этом контексте 1.Однократный курс кортикостероидов рекомендуется беременным женщинам на сроке от 24 0/7 недель до 33 6/7 недель беременности и может быть рассмотрен для беременных женщин, начиная с 23 0/7 недель беременности, которые подвержены риску преждевременных родов в течение 7 недель. дни 1 11 13. Назначение кортикостероидов беременным женщинам в течение периода беременности, которые подвержены риску преждевременных родов в течение 7 дней, связано с решением семьи относительно реанимации и должно рассматриваться в этом контексте 1.Назначение кортикостероидов беременным женщинам в течение периоду жизни, которые подвержены риску преждевременных родов в течение 7 дней, связано с решением семьи относительно реанимации и должно рассматриваться в этом контексте 1.Назначение кортикостероидов беременным женщинам в течение периоду жизни, которые подвержены риску преждевременных родов в течение 7 дней, связано с решением семьи относительно реанимации и должно рассматриваться в этом контексте 1.

При преждевременном преждевременном разрыве мембран

Использование антенатального введения кортикостероидов после преждевременного PROM было оценено в ряде клинических испытаний, и было показано, что оно снижает неонатальную смертность, респираторный дистресс-синдром, внутрижелудочковое кровоизлияние и некротический энтероколит 6 12 19 20. Текущие данные показывают, что антенатальные кортикостероиды не являются связаны с повышенным риском материнской или неонатальной инфекции независимо от гестационного возраста. Однократный курс кортикостероидов рекомендуется беременным женщинам с разрывом плодных оболочек на сроке от 24 0/7 недель до 33 6/7 недель беременности. Это также может быть рассмотрено для беременных женщин, начиная с 23 0/7 недели гестации (как обсуждается в разделе «Определение перивариабельности»), которые подвержены риску преждевременных родов в течение 7 дней, независимо от статуса разрыва мембраны 1 11 13.Вопрос о том, назначать ли повторный курс кортикостероидов или курс экстренной помощи при недоношенном PROM, является спорным, и нет достаточных доказательств, чтобы сделать рекомендацию за или против (см. Единый курс экстренной помощи).

При многоплодной беременности

В Кокрановском обзоре сделан вывод о том, что, хотя антенатальные кортикостероиды полезны при одноплодной беременности, необходимы дальнейшие исследования, чтобы продемонстрировать улучшение исходов при многоплодной беременности 21 12. Совсем недавно хорошо спланированное ретроспективное когортное исследование пришло к выводу, что введение полного курса антенатальных кортикостероидов За 1–7 дней до родов у беременных двойней связано с клинически значимым снижением неонатальной смертности, краткосрочной респираторной заболеваемости и тяжелого неврологического повреждения, которое по величине аналогично наблюдаемому у одиночек 22. На основании улучшенных исходов, описанных у одиночных беременных. беременности и ограниченные, но более свежие данные о многоплодной беременности, если нет противопоказаний,один курс дородовых кортикостероидов следует назначать всем пациентам в возрасте от 24 0/7 недель до 33 6/7 недель беременности и находящихся в группе риска родоразрешения в течение 7 дней, независимо от числа плода 21 23. При отсутствии данных это разумно расширить это, чтобы антенатальные кортикостероиды можно было назначать беременным женщинам, начиная с 23 0/7 недель (как обсуждается в разделе о рождаемости), независимо от количества плода.

При неизбежных поздних преждевременных родах

Недавние данные также предполагают, что бетаметазон может быть полезным у беременных женщин с высоким риском поздних преждевременных родов, между 34 0/7 неделями и 36 6/7 неделями беременности, которые не получали предшествующий курс антенатальных кортикостероидов. Сеть отделений материнской медицины плода (MFMU) Антенатальное исследование поздних недоношенных стероидов 24 представляло собой двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое испытание, предназначенное для оценки использования дородового бетаметазона у беременных женщин с высоким риском родов в позднем преждевременном периоде. Было установлено, что женщины относятся к группе высокого риска, если у них были преждевременные роды, были преждевременные роды или если у них были запланированные роды в позднем преждевременном периоде с указанием на усмотрение акушера-гинеколога или другого поставщика медицинских услуг. Токолиз не использовался в рамках этого исследования,и роды не задерживались по акушерским или медицинским показаниям. Исследование показало, что введение бетаметазона привело к значительному снижению основного результата, который заключался в необходимости респираторной поддержки. Более значительное снижение было продемонстрировано для тяжелых респираторных осложнений, с 12,1% в группе плацебо до 8,1% в группе бетаметазона (ОР 0,67; 95% ДИ 0,53–0,84;п

Следует отметить важные особенности применения кортикостероидов для поздних преждевременных родов, которые вытекают из методологии, использованной в исследовании. Позднее преждевременное введение антенатальных кортикостероидов не показано женщинам, у которых диагностирован клинический хориоамнионит (внутриутробная инфекция) 28. Кроме того, не следует использовать токолиз в попытке отсрочить родоразрешение, чтобы назначить антенатальные кортикостероиды в позднем преждевременном периоде, а также не следует назначать показания. поздние преждевременные роды (например, при преэклампсии с тяжелыми проявлениями) должны быть отложены на прием кортикостероидов 28.

Группы, не изучаемые в исследовании дородовых поздних недоношенных стероидов, включают женщин с многоплодной беременностью, женщин с прегестационным диабетом, женщин, которые ранее получали курс кортикостероидов, и женщин, родивших с помощью кесарева сечения. Неизвестно, приносят ли поздние преждевременные кортикостероиды положительный эффект в этих группах населения.

Доказательства против последовательных курсов

Из-за опасений по поводу вреда для матери и плода, а также из-за баланса риска и пользы, запланированные многократные курсы не рекомендуются. В рандомизированном исследовании однократных и последовательных курсов антенатальных кортикостероидов было обнаружено снижение массы тела при рождении и увеличение числа младенцев, которые были маленькими для гестационного возраста, особенно после четырех курсов кортикостероидов 29. Шесть исследований, хотя и не соответствовали друг другу. снижение массы тела при рождении и окружности головы при повторных курсах 29 30 31 32 33 34 35, а три исследования не дали результатов 36 37 38. Консенсусная группа NICHD 2000 пришла к выводу, что исследования, касающиеся возможных преимуществ и рисков повторных курсов антенатальных кортикостероидов, ограничены из-за их дизайн исследования и «методологические несоответствия». Консенсусная группа NICHD 2000 отметила, что:Хотя есть предположение о возможной пользе повторных курсов (особенно в отношении уменьшения и тяжести респираторного дистресса), есть также данные на животных и людях, которые предполагают пагубное воздействие на плод в отношении миелинизации головного мозга, роста легких и функции гипоталамуса. гипофизарно-надпочечниковая ось. Последующее наблюдение за детьми в возрасте 2 лет, которые подвергались повторным курсам дородового приема кортикостероидов, не показало существенной разницы в физических или нейрокогнитивных показателях в двух исследованиях 39 40, и такой же результат был обнаружен у детей младшего возраста в третьем исследовании 41. Хотя статистически не значимый, относительный риск церебрального паралича у младенцев, подвергшихся серийным курсам антенатальных кортикостероидов (ОР 5,7; 95% доверительный интервал 0,7–46,7;есть также данные на животных и людях, которые предполагают пагубное воздействие на плод в отношении миелинизации головного мозга, роста легких и функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Последующее наблюдение за детьми в возрасте 2 лет, которые подвергались повторным курсам дородового приема кортикостероидов, не показало существенной разницы в физических или нейрокогнитивных показателях в двух исследованиях 39 40, и такой же результат был обнаружен у детей младшего возраста в третьем исследовании 41. Хотя статистически не значимый, относительный риск церебрального паралича у младенцев, подвергшихся серийным курсам антенатальных кортикостероидов (ОР 5,7; 95% доверительный интервал 0,7–46,7;есть также данные на животных и людях, которые предполагают пагубное воздействие на плод в отношении миелинизации головного мозга, роста легких и функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Последующее наблюдение за детьми в возрасте 2 лет, которые подвергались повторным курсам дородового приема кортикостероидов, не показало существенной разницы в физических или нейрокогнитивных показателях в двух исследованиях 39 40, и такой же результат был обнаружен у детей младшего возраста в третьем исследовании 41. Хотя статистически не значимый, относительный риск церебрального паралича у младенцев, подвергшихся серийным курсам антенатальных кортикостероидов (ОР 5,7; 95% доверительный интервал 0,7–46,7;Последующее наблюдение за детьми в возрасте 2 лет, которые подвергались повторным курсам дородового приема кортикостероидов, не показало существенной разницы в физических или нейрокогнитивных показателях в двух исследованиях 39 40, и такой же результат был обнаружен у детей младшего возраста в третьем исследовании 41. Хотя статистически не значимый, относительный риск церебрального паралича у младенцев, подвергшихся серийным курсам антенатальных кортикостероидов (ОР 5,7; 95% доверительный интервал 0,7–46,7;Последующее наблюдение за детьми в возрасте 2 лет, которые подвергались повторным курсам дородового приема кортикостероидов, не показало существенной разницы в физических или нейрокогнитивных показателях в двух исследованиях 39 40, и такой же результат был обнаружен у детей младшего возраста в третьем исследовании 41. Хотя статистически не значимый, относительный риск церебрального паралича у младенцев, подвергшихся серийным курсам антенатальных кортикостероидов (ОР 5,7; 95% доверительный интервал 0,7–46,7;P= 0,12) в одном исследовании вызывает озабоченность и требует дальнейшего изучения 39. Воздействие на матери включает повышенный риск инфекции и подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси 31 42. Регулярно запланированные повторные курсы или серийные курсы (более двух) являются в настоящее время не рекомендуется 11.

Единый курс спасения

Хотя первоначальные данные 43 предполагали, что польза кортикостероидов может снизиться через 7 дней, продолжительность положительного эффекта кортикостероидов остается спорной. 44. Многоцентровое рандомизированное исследование единственного курса экстренной помощи было проведено у 437 пациентов без недоношенного PROM, которые завершили один курс дородового наблюдения. кортикостероиды до 30 0/7 недель беременности и по крайней мере за 14 дней до включения, и было установлено, что они имеют рецидивирующую угрозу преждевременных родов в течение 7 дней до 33 0/7 недель беременности 45. Исследователи обнаружили значительное снижение респираторного дистресса. синдром, потребность в сурфактанте и комбинированная заболеваемость для рожениц до 34 0/7 недель беременности и для всей когорты. Не было выявлено увеличения количества осложнений у новорожденных или ограничения внутриутробного развития.хотя возможности для оценки этих индивидуальных исходов были низкими. Не было различий в отношении бронхолегочной дисплазии, и данные о развитии отдаленных результатов для этих пациентов недоступны. Кокрановский метаанализ 2015 г. (10 испытаний, 4733 женщины и 5700 младенцев) включал испытания с повторным курсом кортикостероидов уже через 7 дней после первоначального курса. Результаты метаанализа показали снижение RDS и было отмечено связанное с этим небольшое уменьшение размера при рождении, но не было значительных неблагоприятных исходов. Таким образом, следует рассмотреть возможность однократного повторного курса антенатальных кортикостероидов у женщин со сроком беременности менее 34 0/7 недель, которые подвержены риску преждевременных родов в течение 7 дней и у которых предыдущий курс антенатальных кортикостероидов проводился более 14 дней назад. 45.Кортикостероиды для курса экстренной помощи можно назначить уже через 7 дней после предыдущей дозы, если это указано клиническим сценарием, с учетом результатов Кокрановского метаанализа 11 46. Вопрос о том, проводить ли курс экстренной терапии кортикостероидами с PROM, является спорным, и этого недостаточно. Доказательства для вынесения рекомендации за или против 6 47.

Долгосрочные результаты, риски и дополнительные соображения

Обеспокоенность тем, что кортикостероиды могут иметь потенциал неблагоприятного воздействия на исходы развития нервной системы, в значительной степени основывается на данных на животных и исследованиях многократных курсов кортикостероидов 39. Исследование MFMU повторного курса кортикостероидов показало, что четыре или более курсов могут быть связаны с развитием церебрального паралича. 39. Тем не менее, многочисленные исследования не показали никаких доказательств долгосрочного вреда (и фактически показали улучшение выживаемости и исходов развития нервной системы с долгосрочными легочными и другими преимуществами), особенно в том, что касается однократного курса кортикостероидов, вводимых менее 34 0/7 недель гестации 48 12. Последующее наблюдение после испытания антенатальных кортикостероидов в срок (более 37 0/7 недель беременности) показало разницу в субъективной оценке учителем квартиля способностей ребенка,с большим количеством детей, оцениваемых менее чем на 25% по успеваемости (17,7% против 8,5%,п= 0,03) среди тех, кто рандомизирован для приема кортикостероидов, но, в то же время, не показал различий в объективных нейрокогнитивных результатах после оценки пяти нейрокогнитивных параметров 49. Этот единственный сигнал не заставляет нас предостеречь от использования кортикостероидов, особенно в том, что касается термина воздействия, но следует поддерживать постоянное наблюдение за долгосрочными результатами. Единственные доступные данные о долгосрочных нейрокогнитивных исходах после позднего преждевременного введения антенатальных кортикостероидов по сравнению с плацебо получены из первоначального исследования кортикостероидов 43, в котором пациенты с риском преждевременных родов были рандомизированы от 24 0/7 недель до 35 6/7 недель беременности. . В течение 30-летнего периода наблюдения за развитием нервной системы в этой когорте принимали кортикостероиды на сроках от 30,9 до 34,6 недель беременности и в среднем на сроке 35 недель беременности (диапазон 33,4–38 недель.0 недель беременности). В общей сложности 34% (n = 66) когорты родили к 50-му сроку. Когнитивные функции, измеренные по шкале Вешлера, рабочая память и внимание, а также другие нейрокогнитивные оценки не различались между группами воздействия. В исследовании MFMU Antenatal Late Preterm Steroids еще не были получены данные о долгосрочных результатах, но это значительно увеличило бы ограниченность доступной литературы. Последнее дополнительное соображение относительно рисков, связанных с кортикостероидами, заключается в том, что в контексте интенсивной терапии матерей антенатальные кортикостероиды не противопоказаны даже при сепсисе 1 51.Исследование MFMU Antenatal Late Preterm Steroids еще не получило данных о долгосрочных результатах, но это значительно расширило бы доступную литературу. Последнее дополнительное соображение относительно рисков, связанных с кортикостероидами, заключается в том, что в контексте интенсивной терапии матерей антенатальные кортикостероиды не противопоказаны даже при сепсисе 1 51.В исследовании MFMU Antenatal Late Preterm Steroids еще не были получены данные о долгосрочных результатах, но это значительно увеличило бы ограниченность доступной литературы. Последнее дополнительное соображение относительно рисков, связанных с кортикостероидами, заключается в том, что в контексте интенсивной терапии матерей антенатальные кортикостероиды не противопоказаны даже при сепсисе 1 51.

Оптимизация приема дородовых кортикостероидов

Сотрудничество по обеспечению качества в перинатальном периоде, такое как Сотрудничество по обеспечению качества перинатального ухода в Огайо, Сотрудничество по обеспечению качества перинатального ухода в Калифорнии и Сотрудничество штата по перинатальному уходу March of Dimes Big 5, работали над улучшением использования антенатальных кортикостероидов путем сосредоточения внимания на выявлении упущенных возможностей и использовании улучшения качества. стратегии для оптимизации надлежащего и своевременного дородового введения кортикостероидов. Внедрение наборов инструментов для оценки преждевременных родов, стандартизированных наборов заказов для женщин с риском преждевременных родов, своевременное наличие лекарств в местах, где осуществляется уход за беременными женщинами, протоколы передачи материнства, указывающие, что кортикостероиды должны быть назначены перед транспортировкой, и соответствующая документация о первом курсе и дородовые кортикостероиды в курсах экстренной помощи в медицинских картах стационарных и амбулаторных больных,были среди предложенных стратегий для улучшения надлежащего и своевременного дородового использования кортикостероидов. В одном исследовании были представлены качественные данные фокус-групп, описывающие условия, которые позволяют с высокой степенью надежности вводить антенатальные кортикостероиды в больницах, которые участвовали в совместном проекте антенатальных кортикостероидов в Огайо по перинатальному качеству 52. Были описаны шесть основных тем, поддерживающих надежное применение антенатальных кортикостероидов, в том числе 1) наличие культура высокой надежности, 2) процессы, делающие упор на высокую надежность, 3) своевременный и эффективный процесс администрирования, 4) участие нескольких дисциплин, 5) доказательство пользы поддерживает дородовое применение кортикостероидов и 6) польза признается на всех уровнях оказания помощи команда.Участвовавшие акушеры-гинекологи или другие поставщики медицинских услуг и персонал описали, что эти ключевые процессы и поддержка необходимы для обеспечения надлежащей и своевременной доставки дородовых кортикостероидов с высокой надежностью 52.

Партнерство по перинатальному лечению штатов March of Dimes Big 5 (Калифорния, Флорида, Иллинойс, Нью-Йорк, Техас) разработало инструменты для улучшения своевременного приема антенатальных кортикостероидов. Было организовано сотрудничество 54 больниц из стран Большой пятерки для пилотирования новых ресурсов, чтобы стандартизировать идентификацию пациентов, соответствующих критериям, и улучшить подходящие сроки терапии кортикостероидами. Сотрудничество по перинатальному контролю качества Огайо сообщило, что частота дородовых кортикостероидов увеличивается и поддерживается на высоком уровне, когда больницы знают, что дородовое использование кортикостероидов контролируется, а упущенные возможности выявляются и анализируются. Сотрудничество работало с записями актов гражданского состояния штата Огайо, чтобы добавить дородовое введение кортикостероидов в реестр свидетельств о рождении в Огайо.Мониторинг госпитальных ставок побудил больницы улучшить надлежащее администрирование и документацию. Инициатива по дородовым стероидам Калифорнийского сотрудничества по обеспечению качества перинатальной помощи включала сбор исходных данных 1998 года, распространение рекомендованных вмешательств с использованием учебных материалов, разработанных участниками, и презентации для акушеров-гинекологов и других поставщиков медицинских услуг в участвующих больницах. Частота антенатального введения кортикостероидов увеличилась с 76% из 1524 младенцев на исходном уровне до 86% из 1475 младенцев после инициации (и презентации для акушеров-гинекологов и других медицинских работников в участвующих больницах. Частота антенатального введения кортикостероидов увеличилась с 76% из 1524 младенцев на исходном уровне до 86% из 1475 младенцев после инициации (и презентации для акушеров-гинекологов и других медицинских работников в участвующих больницах. Частота антенатального введения кортикостероидов увеличилась с 76% из 1524 младенцев на исходном уровне до 86% из 1475 младенцев после инициации (P

Чрезмерное использование антенатальных кортикостероидов недавно было рассмотрено на конференции Общества медицины матери и плода в 2016 году. На семинаре по мерам качества для беременностей с высоким риском беременности обсуждались, среди прочего, антенатальные кортикостероиды. Оптимальное терапевтическое окно для родов после приема кортикостероидов составляет 2-7 дней, однако одно исследование показывает, что только 20-40% женщин, прошедших оценку в своем учреждении на предмет преждевременных родов, родили в это окно 54. В рамках сотрудничества по перинатальному качеству штата Огайо 45% женщин доставляется в течение 2–14 дней после приема кортикостероидов 55. В связи с этим крайне важно продолжать разработку стратегий, которые поощряют своевременное введение кортикостероидов женщинам с риском преждевременных родов в течение 7 дней и избегают чрезмерного использования кортикостероидов для низкого риска женщины.Сбор показателей, которые отслеживают антенатальное применение кортикостероидов для младенцев, рожденных до 34 недель беременности, и время приема кортикостероидов в связи с родами, поддержат усилия по повышению качества для оптимизации надлежащего и своевременного антенатального введения кортикостероидов.

Для дополнительной информации

Американский колледж акушеров и гинекологов выявил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам. Вы можете просмотреть эти ресурсы на сайте www.acog.org/More-Info/ AntenatalCorticosteroids.

Эти ресурсы предназначены только для информации и не могут быть исчерпывающими. Обращение к этим ресурсам не означает одобрения Американским колледжем акушеров и гинекологов организации, ее веб-сайта или содержания ресурса. Ресурсы могут быть изменены без предварительного уведомления.